斜仰卧位经皮肾镜碎石取石与俯卧位经皮肾镜碎石取石术应用优势对比

吴贵贤　崔茂荣　刘俊宁　张学刚　俆跃文　刘志明

【摘要】 目的：探究经皮肾镜碎石取石术患者术中采取不同体位对其手术及疗效的影响。方法：选取2018年1-10月本院收治的84例行经皮肾镜碎石取石术治疗的患者为研究对象，根据完全随机法将其分为对照组与观察组，每组42例。对照组经皮肾镜碎石取石术术中采取俯卧位，观察组经皮肾镜碎石取石术术中采取斜仰卧位。对两组手术时间、通道建立时间、术中出血量、术中舒适度、结石一次清除率、术后并发症及住院时间等指标进行比较。结果：两组术中出血量、通道建立时间、住院时间、结石一次清除率、术后并发症比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;观察组手术时间明显短于对照组（P<0.05）;观察组术中舒适度明显高于对照组（P<0.05）。结论：经皮肾镜碎石取石术中患者取斜仰臥体位更有利于手术的顺利进行。体位简化进而缩短手术时间，提升患者术中舒适度，减少患者反复摆体位所浪费的时间。一个体位可以同时处理双侧输尿管结石等，能促进患者快速康复，因此临床中可针对该种体位及手术方式进行推广。

【关键词】 斜仰卧位; 俯卧位; 经皮肾镜碎石取石术; 术中舒适度

Comparison of Advantage of Recumbent Supine Position Percutaneous Nephrolithotripsy and Prone Position Percutaneous Nephrolithotripsy/WU Guixian，CUI Maorong，LIU Junning，et al.//Medical Innovation of China，2019，16（19）：149-153

【Abstract】 Objective：To explore the effects of different positions in percutaneous nephrolithotripsy on the operation and curative effect.Method：84 patients underwent percutaneous nephrolithotomy and were admitted to our hospital from January to October 2018 were selected.They were divided into control group and observation group according to the completely random method，42 cases in each group.The control group was given prone position during the percutaneous nephrolithotomy，the observation group was in recumbent supine position during the percutaneous nephrolithotomy.The operation time，channel establishment time，intraoperative blood loss，intraoperative comfort，primary calculus clearance rate，postoperative complications and hospital stays in the two groups were analyzed and compared.Result：There were no significant differences between the two groups in intraoperative blood loss，channel establishment time，hospital stays，primary calculus clearance rate and postoperative complications（P>0.05）.The operation time of the observation group was significantly lower than that of the control group（P<0.05）.The intraoperative comfort of the observation group was significantly higher than that of the control group（P<0.05）.Conclusion：Recumbent supine position is more conducive to the smooth operation for patient percutaneous nephrolithotomy.The simplification of postures can shorten the operation time，improve the patients intraoperative comfort，reduces the time of repeatedly turning over the patients body in the surgery.One position can be used for simultaneous treatment of bilateral ureteral stones etc.It can promote rapid recovery of patients.Thus this position and surgical methods can be promoted clinically.

【Key words】 Recumbent supine position; Prone position; Percutaneous nephrolithotomy; Intraoperative comfort

First-authors address：Yunnan Qujing First Peoples Hospital，Qujing 655000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.19.039

近年来微创技术取得了较大的进步，俯卧位经皮肾镜碎石取石术已经成为微创技术的经典术式之一，该手术方式创伤小、术中出血量少、术后恢复快、临床效果显著且安全性高，现已基本成熟[1]。但是大量临床研究中发现，该术式中患者需先摆膀胱截石位，留置输尿管导管后再摆呈俯卧位，程序多[2-4]。麻醉方式选择少，大多需全麻插管，术中病情变化不易及早发现，发生意外不易及时抢救，俯卧位易压迫胸腹部，對呼吸及心脏压迫明显，对患者的术后造成了一定程度的不良影响。有研究提出术中采取斜仰卧位能够改善俯卧位手术的不足，该体位患者不需要摆截石体位，摆一次体位即可完成双侧输尿管及肾盂结石手术，患者大多数采用硬膜外麻醉即可，患者舒适度及安全性明显增加。术中患者病情变化可及时告知麻醉医师，便于及时处理[5]，一次体位也减少了医师的劳动量。本次为明确传统俯卧位与斜仰卧位对经皮肾镜碎石取石术患者的影响，本院择取42例患者开展对应研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1-10月本院收治的84例行经皮肾镜碎石取石术治疗的患者为研究对象。纳入标准：经影像学确诊为肾结石或上段输尿管结石等泌尿系统结石疾病;无手术禁忌证。排除标准：合并恶性肿瘤者;合并严重器质性病变者;合并精神或意识障碍者。根据完全随机法将其分为对照组与观察组，每组各42例。所有患者及家属均知情同意并签署同意书，本研究已经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 两组术前准备措施相同，包括针对心肺功能异常者，术前需对其进行纠正处理以保证对麻醉药物及手术状态具有良好耐受性。若患者尿常规结果显示白细胞阳性或尿培养结果显示阳性患者，术前需行抗生素药物治疗至少5 d，再次进行尿常规或尿培养，结果呈阴性可实施手术。对照组均行气管插管全麻，行俯卧位，使用专业软垫置于患者腹部将其腹部适当抬高，保证腰部拱起形成平面状，即头部与脚部略低于腰部，在其11或12肋骨下腋后线处作为穿刺点。观察组37例残余硬膜外麻醉，5例采用全麻插管。均呈斜仰卧位，首先帮助患者呈平卧位，其臀部下缘位于手术床折刀区的1/3处，再帮助患者呈健侧卧位，其患侧手臂呈弯曲状在其头架上悬挂，健侧手臂呈伸展状，在其腋下及腰部放置软垫，使患者背部与手术床之间保持45°，患者腰部悬空且呈伸展状将穿刺区暴露于术野中，其健侧肩部及臀部处垫置软枕，腰腹处放置沙袋以保证腰部略高，进而充分暴露穿刺区。患侧下肢置于腿架并保证下肢伸直呈外展状，高度同臀高，使用约束带进行固定，对侧下肢同样置于腿架但是相比患侧腿架略低，髋关节屈曲后呈外展状，膝关节呈屈曲状后置于腿架，同时腿架应稍高于手术台

10 cm左右，保证患侧及健侧下肢呈一上一下外展状态，夹角约45°。体位摆放合适后处理对侧及同侧输尿管结石，经其患侧输尿管行导管逆行插入，在患侧腋后线与肩胛下角线之间，第11肋间或12肋缘下区域，在彩超引导下经皮置入穿刺针，穿刺成功后，扩张其肾筋膜后建立肾脏通道，经皮肾脏置入输尿管镜，通过气压弹道碎石杆、钬激光等方式击碎结石并将碎石冲出体外，结石较大者可使用钳夹取出，留置肾造漏管及双J管。术后3 d行X线平片复查，如无结石残留，5～7 d拔出造瘘管，术后1个月拔出双J管。如有结石残留，可行残余结石体外震波碎石或二次经皮肾镜碎石取石。

1.3 观察指标与判定标准 统计两组手术时间、通道建立时间、术中出血量及住院时间，统计两组结石一次清除率及术后并发症情况。术中舒适度可分为轻、中及重度3个等级，患者肢体摆放合适，患者无明显不适感，符合手术操作及进行条件为轻度不适;患者出现主观性肢体疲劳、眩晕、呼吸不畅等为中度不适;患者出现显著性烦躁情绪、呼吸困难且气喘为重度不适[6]。并发症包括感染、出血、肠管损伤、肾损伤与肾周血肿。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组男25例，女17例;年龄22～64岁，平均（43.3±2.6）岁;单发结石15例，多发结石27例;结石直径1.5～5.4 cm，平均（3.31±0.68）cm。观察组男24例，女18例;年龄23～66岁，平均（44.2±2.5）岁;单发结石13例，多发结石29例;结石直径1.6～5.2 cm，平均直径（3.29±0.66）cm。两组性别、年龄、结石类型等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组手术时间、通道建立时间、术中出血量及住院时间比较 两组术中出血量数据、通道建立时间及住院时间之间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;观察组手术时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 两组术中舒适度及结石一次清除率比较 两组结石一次清除率比较，差异无统计学意义（P>0.05）;观察组术中舒适度高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 两组术后并发症比较 两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（字2=0.819 1，P>0.05）。见表3。

3 讨论

泌尿系统结石是常见泌尿外科疾病，包括单纯尿路结石、单纯肾结石及尿路、肾混合结石等，该类疾病患者多表现为腰腹部绞痛、恶心呕吐、腹胀及血尿等临床症状和表现，可对其尿道功能、排尿功能及肾功能造成不良影响，导致患者排尿困难或肾功能不全，对患者的健康及生活质量造成严重的不良影响[7-9]。

现阶段针对该病的治疗以手术为主，常用术式包括体外冲击波碎石术、经输尿管镜碎石术及经皮肾镜取碎石取石术等，需要根据患者结石数量、位置、大小等实际情况选择合适的术式，当前大部分较大结石（超过2 cm）的患者因经皮肾镜取石术取石术具有疗效显著、恢复快、创伤小且安全性高等优势多选择该术式进行治疗[10]。俯卧位是该术式患者术中经典体位，该体位下手术通道范围较大，肾镜操作视野和角度更大，可有效保证结石清除率，但是该体位也有引发患者循环或呼吸系统异常的风险，导致手术疗效下降。有研究发现[11]，经皮肾镜碎石取石术患者术中从仰卧位转换为俯卧位时其颈部运动可能导致患者颈动脉损伤，且在术中进行体位更换时需要转动患者胸部，导致其静脉压增加进而造成患者脑脊液压降低。同时俯卧位时患者机体和脏器受压迫，可能引发患者纵隔及气管受压，皮炎等不良情况，对患者的预后产生了不利影响[12]。

近年来随着医疗水平的提升和医疗技术的发展，由中山大学孙逸仙纪念医院黄建、许可蔚教授创立并得到大力推广的斜仰卧位在临床手术中的应用频率逐渐增加，该体位能够兼并经典俯卧位和仰卧位的优势，首先该体位既可以保证患者获得仰卧位的舒适性，也能保证如同俯卧位时保留充足的腰部手术操作空间[13]。并且在该体位下置入输尿管导管后可直接穿刺，减轻了手术医护人员的工作压力，且术中患者采用“半麻”，患者清醒可及时诉说不适，面部暴露有利于医护人员对其表情进行观察，在发生异常情况时可立刻采取处理措施。同时该体位有效减少了术中患者翻身次数，对患者的疗效及术后恢复具有积极影响[14-16]。本研究中观察组术中舒适度明显高于对照组（P<0.05），分析原因发现，俯卧位时患者血流动力学变化显著，心排血量下降易引发患者呼吸困难、气喘等情况，舒适度较差，而斜仰卧位则可有效避免上述情况发生，因此舒适度较高。本研究结果显示，两组术中出血量、通道建立时间、住院时间、结石一次清除率、术后并发症比较，差异均无统计学意义（P>0.05），但是观察组患者手术时间短于对照组（P<0.05），其原因与斜仰卧位对穿刺无明显不良影响，且术中舒适度较高可避免手术中断及其他不良反应，可保证手术顺利进行等有关。同时斜仰卧位可规避患者术中腹内压升高，其结肠有前内侧移动现象，因此穿刺损伤率更低。可同时采用细输尿管镜或软镜处理对侧输尿管结石。手术完毕可检查留着双J管位置情况，做到万无一失。当然该体位也有一定的缺陷，主要体现在术中患者后腹膜腔压力增加，肾镜置入后摆动幅度相较小，对患者一期结石清除率有一定影响[17]。

综上所述，斜仰卧位与俯卧位经皮肾镜碎石取石术相比，临床安全性、手术时间、患者舒适度，医护人员劳动量、可同时处理对侧肾盂及输尿管结石方面有明显优势，有利于患者术后康复，简化手术程序，值得广泛推广。

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