低频重复经颅磁刺激对脑梗死患者肢体运动功能障碍的康复作用

刘春霞

【摘要】 目的：探討低频重复经颅磁刺激（rTMS）对脑梗死患者肢体运动功能障碍的康复作用。方法：选择本院2017年2月-2018年5月接诊的56例脑梗死患者，按随机数字表法分为常规药物组和联合治疗组，各28例。常规药物组给予抗血小板、活血化瘀和对症支持治疗，联合治疗组在常规药物组基础上配合低频重复经颅磁刺激。对两组临床疗效、干预前后神经功能缺损评分（NIHSS）、Berg平衡量表（BBS）评分、Fugl-Meyer评估（FMA）、Barthel指数（BI），患侧脑区运动诱发电位（MEP）潜伏期和波幅进行比较分析。结果：干预后联合治疗组治疗总有效率（92.86%）明显高于常规药物组（67.86%），差异有统计学意义（P<0.05）;干预后，两组NIHSS、BBS、FMA和BI均优于干预前，联合治疗组NIHSS、BBS、FMA和BI均优于常规药物组（P<0.05）。两组干预后MEP潜伏期短于干预前，波幅高于干预前，联合治疗组MEP各项指标均优于常规药物组（P<0.05）。结论：低频重复经颅磁刺激对伴有肢体运动功能障碍的脑梗死患者疗效较好，能够显著改善NIHSS、BBS、FMA和BI等指标，对患者肢体运动功能的康复具有积极意义。

【关键词】 rTMS; 脑梗死; 肢体运动功能; 临床疗效; NIHSS; 运动诱发电位

Rehabilitation Effect of Low Frequency Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation on Limb Motor Dysfunction in Patients with Cerebral Infarction/LIU Chunxia.//Medical Innovation of China，2019，16（19）：0-076

【Abstract】 Objective：To investigate the rehabilitation effect of low frequency repetitive transcranial magnetic stimulation（rTMS）on limb motor dysfunction in patients with cerebral infarction.Method：56 patients with cerebral infarction admitted to our hospital from February 2017 to May 2018 were divided into conventional drug group and combined treatment group according to the random number table method，28 cases in each group.The conventional drug group was given anti-platelet，activating blood circulation to remove blood stasis and symptomatic supportive treatment.The combined treatment group was treated with low-frequency rTMS on the basis of the conventional drug group.The clinical efficacy，neurofunction deficit score（NIHSS），berg balance scale（BBS）score，Fugl-Meyer assessment（FMA），barthel index（BI），latency and amplitude of motor evoked potential（MEP）of affected side brain were compared between the two groups.Result：The total effective rate of the combined treatment group was 92.86% significantly higher than that of the conventional drug group（67.86%），the difference was statistically significant（P<0.05）.After intervention，the indexes of NIHSS，BBS，FMA and BI in two groups were better than those before intervention，and the NIHSS，BBS，FMA and BI of the combined treatment group were better than those of the conventional drug group（P<0.05）.The MEP latency of the two groups was lower than that before intervention，and the MEP amplitude was higher than that before intervention，the indexes of MEP in the combined treatment group were better than those in the conventional drug group（P<0.05）.Conclusion：Low-frequency rTMS is effective for patients with cerebral infarction with limb motor dysfunction.It can significantly improve NIHSS，BBS，FMA and BI，it has positive significance for the rehabilitation of limb motor function.

【Key words】 rTMS; Cerebral infarction; Limb motor function; Clinical efficacy; NIHSS; Motor evoked potential

First-authors address：Huizhou Central Peoples Hospital，Huizhou 516000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.19.019

脑梗死是临床上致死率和致残率较高的脑血管病之一，其治疗的关键是早期静脉溶栓，但由于该病因易发生再灌注损伤等，患者常遗留神经功能和肢体运动功能障碍，并且严重影响患者生活质量[1]。临床上常进行早期强化运动等训练改善患者神经和运动功能，但其疗效有限且对患者治疗依从性要求较高，低频重复经颅磁刺激（rTMS）是一种新兴的无创性的神经电生理干预技术，具有重塑神经功能区域、修复受损神经元的作用[2]。但其对于脑梗死患者肢体运动功能和运动诱发电位等方面影响的研究并不多。为此本研究探讨其对脑梗死患者肢体运动功能障碍的康复作用。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2017年2月-2018年

5月接诊的56例伴有肢体运动功能障碍的脑梗死患者。纳入标准：（1）各种检查和症状均确诊脑梗死，且患者伴有单侧肢体运动功能障碍;（2）NIHSS 4～24分，年龄35～75岁;（3）初次发病，发病时间窗<7 d，或既往发病但未留有肢体瘫痪、听力及视力障碍等影响调查的后遗症;（4）脑梗死后病情基本稳定，生命体征平稳，无后续新发病灶，配合检查治疗。排除标准：（1）脑缺血急性发作期或有新发病灶或继发性脑出血;（2）蛛网膜下腔出血、非动脉粥样硬化性血栓性脑梗死（如易凝状态、心源性栓塞、动脉炎、血管内膜脱落等）、短暂性脑缺血发作者;（3）有严重意识障碍、认知障碍及精神症状者;（4）有严重心、肾、肺及消化道并发症，体内有金属异物等不宜行rTMS者;（5）本次脑血管意外发生前，因其他原因所致肢体运动功能障碍。按随机数字表法分为常规药物组和联合治疗组，每组各28例。所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书，且未参与其他临床试验，本研究已经医学伦理委员会批准。

1.2 方法 常规药物组给予抗血小板、调脂、活血化瘀治疗，其中活血化瘀用通心络胶囊（生产厂家：石家庄以岭药业股份有限公司，批准文号：国药准字Z19980015，规格：0.26 g/粒）2～4粒/次，3次/d口服;抗血小板用拜阿司匹林（生产厂家：拜耳医药保健有限公司，批准文号：国药准字J20130078，规格：0.1 g/片）0.1 g/d顿服;调脂用瑞舒伐他汀钙片（生产厂家：Astra Zeneca UK Limited，批準文号：国药准字J20120006，规格：10 mg/片）5 mg/d顿服，并根据患者病情需要行抗感染、控制血压血糖和维持电解质平衡等对症支持治疗。联合治疗组在上述治疗基础上配合rTMS，rTMS方法：采用YRD CCY-I型经颅磁刺激仪（武汉依瑞德公司生产）进行治疗。操作方法：（1）电脑启动后，用头部定位帽进行定位，位置位于患肢对侧大脑的额叶背外侧区（LDPFC区），LDPFC区简便取法，测量阈值区域（定位帽上红色区域，即M1区）向前平移5 cm所在位置。（2）将电磁圈放置M1区测定阈值，并进行电脑记录。（3）将电磁圈放置患者LDPFC区，采用10 Hz的rTMS治疗，20 min/次，1次/d，6次/周。两组每天常规康复训练半小时，包括给予患侧肢体被动关节松动训练，电动床辅助起床训练，平衡功能训练等。两组治疗周期均为30 d。

1.3 观察指标与评定标准 对两组临床疗效、干预前后神经功能缺损评分（NIHSS）、Berg平衡量表（BBS）评分、Fugl-Meyer评估（FMA）、Barthel指数（BI），患侧脑区运动诱发电位（MEP）潜伏期和波幅进行比较分析。临床疗效：以NIHSS评分为参照，病残程度0级，评分降低91%～100%为基本痊愈;病残程度Ⅰ～Ⅲ级，评分降低46%～90%为明显进步;评分降低18%～45%为进步;评分降低17%左右为无进展;评分增高超过18%或病例死亡为恶化[3-4]。总有效=基本痊愈+明显进步+进步。肢体运动功能状态：使用NIHSS量表评定神经功能缺损程度，分值越高说明神经功能受损越严重;使用BBS评估患者平衡功能，分值越高说明平衡功能越好;使用FMA以百分制评估运动功能，分值越高说明运动功能越好;使用BI以百分制评估日常生活能力，得分与患者日常生活能力成正比[5]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 常规药物组男16例，女12例;平均年龄（64.31±10.64）岁;平均病程（3.11±1.22）d;平均脑梗死容积（15.82±2.63）cm3。

联合治疗组男14例，女14例;平均年龄（65.73±11.28）岁;平均病程（3.52±1.60）d;平均脑梗死容积（16.37±3.04）cm3。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组干预后临床疗效比较 干预后联合治疗组治疗总有效率明显高于常规药物组，差异有统计学意义（字2=4.073，P=0.044）。见表1。

2.3 两组干预前后神经和肢体运动功能指标情况比较 干预后，两组NIHSS、BBS、FMA和BI均优于干预前，联合治疗组NIHSS、BBS、FMA和BI均优于常规药物组（P<0.05）。见表2。

2.4 两组干预前后MEP情况比较 两组干预后MEP潜伏期短于干预前，波幅高于干预前，且联合治疗组各项指标均优于常规药物组（P<0.05）。见表3。

3 讨论

脑梗死已经成为老年人致死的首要疾病之一，即使抢救及时也会遗留不同程度的肢体功能障碍，现代医学认为脑梗死后单侧肢体障碍的原因可能是两侧大脑半球失衡、健侧半球抑制患侧半球导致，因此其后续治疗常以恢复患侧半球神经功能、提高其兴奋性为原则[6-7]。本研究则以该理论为基础，研究rTMS对脑梗死患者肢体运动功能障碍的康复作用和对NIHSS、BBS、FMA和BI等神经和肢体运动功能指标的影响。

研究结果显示，干预后两组NIHSS评分低于干预前，联合治疗组NIHSS评分低于常规药物组（P<0.05），说明rTMS辅助常规药物和康复治疗能显著改善患者神经功能缺损情况，且比常规药物和康复治疗优势更明显，分析原因是rTMS作为一种新型神经电生理技术，能够通过脉冲磁场在脑实质内产生感应电流，从而刺激相应的脑神经元，使受损神经细胞恢复其活性和功能[8]。此外，经颅磁刺激还可以引起局部脑血流量及血流速度的增加，改善脑梗死后缺血半暗带，减轻因缺血和再灌注引起的进一步神经损害，并促进神经细胞形成新的树突和轴突，有效改善NIHSS评分[9-10]。该结果与李亚梅等[11]研究结果一致。患者神经细胞功能得到显著改善，受损程度明显减轻，NIHSS评分也随之升高，因此联合治疗组临床有效率也随之升高。宋金辉等[12]研究也指出，rTMS联合改善神经类药物和康复训练联合治疗时，脑梗死患者NIHSS评分得到提高，患者神经功能缺损得到缓解。同时研究显示，干预后两组BBS、FMA和BI等肢体运动功能指标均优于干预前，联合治疗组各项指标均优于常规药物组（P<0.05），说明两组患者平衡功能、运动功能和日常生活能力均得到有效改善，且以联合rTMS治疗者更加显著。分析原因是脑梗死发生后，中枢神经系统受损，大脑可以通过学习和训练在结构和功能上进行重组，恢复已失去的功能[13]。而rTMS能促进受损神经元修复，通过影响局部和远隔皮层功能，影响多种神经递质和基因表达水平，从而实现皮层功能区域性重建[14]。其在减轻神经细胞受损程度的同时恢复神经细胞功能，并促进新的传导通路的形成，影响脑神经递质水平，升高乙酰胆碱水平，从而促进运动功能恢复，使得患者BBS、FMA和BI等肢体运动功能指标得到显著改善[15-16]。

傅彩峰等[17]研究也显示，不但可以实现皮质功能区域性重建，而且其产生的生物学效应能够持续到刺激停止后一段时间，对大脑皮质多部位产生功能性的影响，达到运动功能康复的目的。

两组干预后MEP潜伏期短于干预前，波幅高于干预前，联合治疗组MEP各项指标均优于常规药物组（P<0.05），其原因是rTMS能够减轻神经细胞受损程度，恢复神经细胞活性和细胞膜功能，对其产生易化作用[18]。同时rTMS可以在神经元不应期产生刺激效果，并促进突触生成及皮质功能重建，利于MEP潜伏期和波幅恢复到正常水平[19]。该结果与孙小斐等[20]研究结果一致。

综上所述，低频重复经颅磁刺激对伴有肢体运动功能障碍的脑梗死患者疗效较好，能够显著改善NIHSS、BBS、FMA和BI等指标，对患者肢体运动功能的康复具有积极意义。

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