腹腔镜联合胆道镜下液电碎石仪治疗肝内外胆管难取性结石疗效观察

朱应乾　张学文　张峰　黄榆友　任晓斌　王宇

【摘要】 目的 探讨腹腔镜联合胆道镜下液电碎石仪治疗肝内外胆管难取性结石的临床疗效。方法 选取68例肝内外胆管难取性结石患者作为研究对象， 均采用腹腔镜联合胆道镜下液电碎石仪治疗， 观察治疗结果。结果 68例患者中一次性取净胆道结石66例， 一次性取石成功率为97.06 %， 其中1例发生轻型急性胰腺炎， 按胰腺炎治疗后治愈;另2例患者因结石数量较多， 术后8周经T管造影证实结石残留， 经T管窦道用胆道镜取石。所有患者均无胆道穿孔、出血及胆漏等并发症发生。结论 对于肝内外胆管难取性结石， 腹腔镜联合胆道镜下液电碎仪治疗， 是一种疗效确切、微创、安全的理想术式。

【关键词】 肝内外胆管结石;腹腔镜; 电子胆道镜; 液电碎石仪

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.25.017

肝内外胆管结石是肝胆外科最常见的疾病之一， 随着腹腔镜的快速发展， 目前腹腔镜联合胆道镜治疗肝内外胆管结石的方法逐渐广泛应用。但由于肝内胆管解剖的特殊性、胆道结石病理生理的复杂性以及腹腔镜手术的局限性， 导致部分肝内外胆管结石取石困难、术后结石残留。而胆道镜下液电碎石治疗肝内外胆管难取性结石可取得很好效果[1]。

2015年1月～2018年12月本院对68例肝内外胆管难取性结石行腹腔镜联合胆道镜下液电碎石仪治疗， 临床效果良好， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2015年1月～2018年12月本院收治的68例肝内外胆管难取性结石患者作为研究对象， 其中男49例， 女19例;中位年龄 47岁;肝内胆管结石45例， 胆总管多发结石及末端结石23例。术前均通过B超、磁共振胰胆管造影（MRCP）等检查明确诊断。

1. 2 方法 所有患者均采用腹腔镜联合胆道镜下液电碎石仪治疗， 采取全身麻醉， 患者取头高脚低左倾斜位。脐部做1 cm切口， 穿刺10 mm Trocar， 建立CO2气腹， 压力维持在14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 置入腹腔镜;分别于右上腹肋弓下缘、右侧腋前线脐水平、剑突下2～4 cm穿刺5、5、10 mm Trocar， 剑突下置入一次性Trocar。解剖胆囊三角， 分离胆囊管予以夹闭暂不予以离断。用剪刀沿胆总管上段纵行剪开胆总管约1 cm。予以胆道镜探查肝内外胆管， 小的结石直接取石篮取出; 较大、嵌顿或铸形结石等难取性结石， 采用胆道镜直视下液电碎石后取出。最后切除胆囊， 胆总管放置24号T管。液电碎石时间一次不能超过2～3 h， 结石过多无法一次取净的患者术后8周再次使用胆道镜经T管窦道取石。术后通过T管造影检查对手术效果进行判断。

2 结果

68例患者中一次性取净胆道结石66例， 一次性取石成功率为97.06 %， 其中1例发生轻型急性胰腺炎， 按胰腺炎治疗后治愈;另2例患者因结石数量较多， 术后8周经T管造影证实结石残留， 经T管窦道用胆道镜取石。所有患者均无胆道穿孔、出血及胆漏等并发症发生。

3 讨论

肝内外胆管结石是肝胆外科常见疾病， 治疗上采取胆道镜下取石术， 术后胆道结石残余率明显下降[2]。但对于结石直径 >1.0 cm、嵌顿或铸形结石， 以及胆管狭窄或相对狭窄、结石被套住不能取出等情况[3， 4]， 胆道镜取石就难以成功。然而复杂性肝内外胆管结石患者在临床上约占胆石症患者的9.7%～32.0%[5]， 因此， 临床上解决肝内外胆管难取性结石成为难点。随着各种碎石技术的应用， 降低肝内外胆管难取性结石残余率成为可能， 难取性胆管结石术后残石率降低至0～6.25%[6-8]。目前临床上应用的碎石技术主要包括激光碎石、气压弹道碎石、液电碎石及机械碎石等[9-11]， 但临床效果评价不一。

尽管激光碎石的成功率为80%～91%， 但其缺点亦不容忽视[12-14]：光纤很脆， 容易折断， 且功率大， 易损伤胆管组织， 且激光碎石过程中视野内出现苍白区， 影响手术操作。气压弹道碎石、超声碎石仅用于硬镜操作， 难度较大。然而液电碎石术根据高压电产生高压振荡波原理， 形成冲击波定点微爆破碎石， 具有安全性高、操作简单、设备价廉、碎石成功率高等优点[15]。临床上液电碎石为肝内外胆管难取性结石的治疗提供了一种更为理想的手段。

鑒于传统开腹手术具有创伤大、恢复慢等缺点。随着微创技术的快速发展， 临床上行腹腔镜联合胆道镜治疗肝内外胆管结石的情况增多， 并取得很好效果[16]， 尤其是联合液电碎石治疗难取性肝内外胆管结石， 也取得较好的效果[17]。本研究采取腹腔镜联合胆道镜下液电碎石治疗肝内外胆管难取结石， 68例患者中一次性取净胆道结石66例， 一次性取石成功率为97.06 %， 其中1例发生轻型急性胰腺炎， 按胰腺炎治疗后治愈;另2例患者因结石数量较多， 术后8周经T管造影证实结石残留， 经T管窦道用胆道镜取石。

尽管腹腔镜联合胆道镜下液电碎石具有碎石率高、安全性较好等优点， 但早期仍可能出现较严重并发症， 如胆道出血、急性胆管炎、急性胰腺炎等[18]， 因此， 作者认为液电碎石操作时应注意以下事项：①内镜直视下电极对准结石中心部位， 防止胆管壁损伤;②电极远端需距离胆道镜>3 mm， 避免损伤胆道镜;③碎石功率应由低到高， 尽可能应用小功率， 达到击碎结石效果， 同时避免胆道出血;④碎石中确保胆管内冲水的通畅性和持续性， 保持视野清晰， 同时避免对胆管壁的热损伤和压力传导损伤。本组病例术中采用腹腔镜联合胆道镜下液电碎石， 通过仔细操作， 未发生胆道穿孔、出血及胆漏等并发症。

总之， 腹腔镜联合胆道镜下液电碎石术治疗肝内外胆管难取性结石具有创伤小、恢复快、安全性高、效果确切等优点， 该治疗方法效果理想。

参考文献

[1] 喻强， 金昆， 朱晟， 等. 胆道镜下液电碎石治疗肝内外胆管难取性结石. 中国内镜杂志， 2008， 14（7）：750-752.

[2] 陈积胜. 肝胆管结石的微创治疗的进展. 中国微创外科杂志， 2007， 7（2）：93-94.

[3] Akerman S， Rahman M， Bernstein DE. Direct cholangioscopy： The north shore experience. Eur J Gastroenterol Hepatol， 2012， 24（12）：1406-1409.

[4] Sola-Vera J， Uceda F， Cuesta R， et al. Direct peroral cholangioscopy using an ultrathin endoscope： making technique easier. Rev Esp Enferm Dig， 2014， 106（1）：30-36.

[5] 王怀安， 王青. 外科手术联合药物治疗老年胆结石患者60例. 中国老年学杂志， 2011， 31（24）：4908-4909.

[6] 肖辉， 王建. 胆道镜联合钬激光治疗肝内外胆管难取性结石. 中国微创外科杂志， 2010， 10（1）：72-73.

[7] 任培土， 鲁葆春， 许焕建， 等. 胆道镜下微爆破技术处理肝内外胆管嵌顿性结石的临床分析. 腹腔镜外科杂志， 2012， 17（7）：497-499.

[8] 朱云根， 王建仁， 李跃兵， 等. 输尿管镜治疗难治性肝内胆管结石临床体会. 中国内镜杂志， 2012， 18（5）：508-511.

[9] 李广阔， 钟彦文. 关于胆石症微创化治疗方式选择的一些争议. 重庆医学， 2008， 37（15）：1681-1683.

[10] Lee TY， Cheon YK， Choe WH， et al. Direct cholangioscopy-based holmium laser lithotripsy of difficult bile duct stones by using an ultrathin upper endoscope without a separate biliary irrigating catheter. Photomed Laser Surg， 2012， 30（1）：31-36.

[11] Yasuda I， Itoi T. Recent advances in endoscopic management of difficult bile duct stones. Dig Endosc， 2013， 25（4）：376-385.

[12] Podda M， Polignano FM， Luhmann A， et al. Systematic review with meta-a？ nalysis of studies comparing primary duct closure and T-tube drainage after laparoscopic common bile duct exploration for choledocholithiasis. Surg Endosc， 2016， 30（3）：845-861.

[13] Cuendisvelázquez A， Rojanorodríguez ME， Moraleschávez CE， et al. Intraoperative choledochoscopy usefulness in the treatment of difficult biliar y stones. Rev Gastroenterol Mex， 2014， 79（1）：22-27.

[14] 王羊. 腹腔鏡下胆道镜联合液电碎石经胆囊管治疗胆总管巨大结石的临床分析. 腹腔镜外科杂志， 2014， 19（6）：454-456.

[15] 熊文婕， 马晶晶， 薛心泉， 等. 经内镜液电微爆破碎石治疗肠道巨大粪石 1例. 中华消化内镜杂志， 2016， 33（4）：260.

[16] 关庆斌， 谢永灿， 罗海军， 等. 腹腔镜联合胆道镜下液电碎石治疗肝内胆管多发结石的疗效观察. 齐齐哈尔医学院学报， 2013， 34（1）：19-20.

[17] 姜奕杨. 胆道镜联合腹腔镜手术治疗原发性肝胆管结石疗效观察. 中国现代医生， 2017， 55（36）：52-54.

[18] 张斌， 曹宽， 温泉， 等. 腹腔镜下胆道镜和液电碎石机治疗继发性肝内外胆管嵌顿难取性结石. 局解手术学杂志， 2018， 27（3）：187-190.