成釉细胞瘤侵袭深度的初步测量研究

陆长玺 郭传瑸

成釉细胞瘤虽然是良性肿瘤，但其生物学行为上有明显的侵袭性，甚至有恶变及远处转移的可能。临床上表现为颌骨内的膨胀性生长，直至穿破骨质，扩展到软组织中[1]。病理上，可以分为多个亚型，但这些不同类型是否影响成釉细胞瘤的生物学行为尚无定论[2～4]。治疗上，基于其侵袭性，一般采用扩大切除，而不主张保守治疗，切除边界可为正常骨内距肿瘤边缘0.5～1cm。本研究进行了成釉细胞瘤骨内侵袭深度的初步测定，并试图找出影响其侵袭性的因素。

资料和方法

一、一般临床资料

随机选择北京大学口腔医院颌面外科2005～2009年间收治的26 例成釉细胞瘤患者。纳入标准为：有完整的临床资料，肿瘤发生于下颌骨，并行根治性手术治疗，有明确的术后病理诊断。其中男性18 名（69.2%），女性 8 名（30.8%），年龄 18 岁～67岁，平均年龄38.54 岁，中位年龄38.5 岁。

此次入院为原发病例16 例，占61.5%，为复发病例10 例，占38.5%；此次手术采取区段截骨13例，采取下颌骨半侧切除13 例，各占50%。

二、大体标本的准备

由病理科获取这26 个病例的手术后大体标本（均已由10%福尔马林固定），并阅读术前曲面体层片或CT，选取能与曲面体层或CT 吻合的肉眼所见肿瘤界限，以下颌骨体为水平轴，由肿瘤和骨组织交界处向前或后用钢锯截取骨块，确保包括部分肿瘤组织（或囊壁）和与其紧邻的骨组织，其中4 块标本形状过于不规则（可能与保存时间和肿瘤生长有关）无法取到下颌骨体长轴方向的骨块。所有病例均有大体标本照片及曲面体层片（图1）。最终有20 例能获取较满意的切片，6 例因脱钙或切片问题无法进行测量。取下的骨块用牙科慢速手机加工成大约2.0cm×1.0cm×0.5cm 大小的组织块。将制成的骨片分别装入20ml 小玻璃瓶中，用10%EDTA 溶液（用磷酸盐缓冲液，pH7.3，1800ml 加 EDTA 钠盐 200g）充分脱钙直大头针能轻松穿透骨质，隔一天换液一次，脱钙时间约2～3 个月不等。待脱钙完成后，常规脱水、透明、浸蜡、包埋。

图1 大体标本及其术前曲面断层表现

三、切片方法

垂直黑线方向连续切片（图2），5μm 厚度。切片要求骨片基本完整，无破裂，无明显局部移位，能清楚分辨肿瘤侧的骨面界限。切片后直接HE 染色，并封存。在制取骨片时，标本预留了少许肿瘤或囊壁组织，但在脱钙及制作切片的过程中，大部分此类组织并未完整保存在最后的切片中，但只要能分辨骨组织与肿瘤的界限，即不影响结果。

图2 切片方法示意

最终选取20 张符合要求的HE 切片。部分切片的组织不完整，或边界处有破裂或移位，无法进行下一步测量，部分标本脱钙不满意，导致切片困难。

四、侵袭深度的测量

将制成的20 张HE 切片用显微镜照相（×40），采用Photoshop CS4 软件进行处理，测量侵袭深度，并由病理科医师复查确认。

计算侵袭深度的方法可分为以下两种情况：

1.骨内可见肿瘤组织时，以肿瘤面最外端垂直切片长轴为基线，直接测量骨内可见的离此基线最远的肿瘤造成的骨破坏点到基线的垂直距离，作为侵袭深度（图3、4）。

2.骨内无肿瘤组织时，因成釉细胞瘤必定会对骨组织造成压迫吸收，在切片上可见明显的弧形骨面，以弧形两端骨面连线为基线，直接测量弧形最低点至此线的垂直距离，作为侵袭深度（图5）。

图3 在photoshop 中测量侵袭深度，示骨内有肿瘤侵入情况（ ×40）

图4 在photoshop 中测量侵袭深度，示肿瘤侵入骨质内，且直接破坏骨小梁结构，最远点右侧的骨腔内，可见少量肿瘤样的柱状细胞（×40）

图5 在photoshop 中测量侵袭深度，示骨内未见肿瘤，仅可见骨质压迫吸收的情况，测量最低点至基线的距离（ ×40）

五、统计学分析

采用SPSS16.0 软件进行统计分析，计算平均骨侵袭深度，采用t检验及方差分析，分析与侵袭相关的因素，包括病理类型和临床因素（性别、年龄、病史长短、是否复发，有无不适症状、肿瘤生长范围等）。

结 果

一、侵袭深度

1.统计18 例单囊型及一般型成釉细胞瘤的临床资料并测量侵袭深度，结果详见表1。

表1 单囊型及一般型成釉细胞瘤临床病理资料

2.单囊型及一般型成釉细胞瘤共18 例，其中一般型10 例（55.6%），单囊型 8 例（44.4%）。它们的平均侵袭深度分别为：1.545mm 及1.674mm，总平均值为1.62mm，最小侵袭深度0.14mm，最大4.86mm。在性别分布上，男性 12 名（66.7%），女性 6 名（33.3%）。年龄分布在18～67 间，平均年龄39.3 岁，中位年龄38.5 岁。本次入院为原发的11 例（61.1%），复发的7例（38.9%）。手术均为根治性，其中区段截骨11 例（61.1%），半侧切除7 例（38.9%）。

3.一例特殊类型：一例为46 岁男性，复发患者，此次行下颌骨区段截骨，术后病理为角化成釉细胞瘤，HE 切片测得侵袭深度为12.65mm。此例的骨侵袭深度均远大于一般型及单囊型成釉细胞瘤。

在HE 切片中，此例也与一般型及单囊型成釉细胞瘤差别很大，在一般及单囊成釉细胞瘤的切片中只可见压迫性骨吸收破坏，未观察到骨内直接有肿瘤侵犯；而角化成釉细胞瘤的切片中，可见到肿瘤直接侵入骨质内，造成周围骨质破坏。

4.另有一例为恶性成釉细胞瘤，不在本文讨论范围之内。

二、典型HE 切片染色结果

1.图6示单囊型成釉细胞瘤HE 染色图像，可见白色箭头所示（肿瘤端）呈现骨质的类圆形缺损，可能为肿瘤压迫造成的骨质吸收，也可能为小肿瘤团块或小囊腔直接侵入骨质造成，虽可见部分骨髓组织，但此腔与骨内其他骨髓腔相比，体积与形态差异很大，为天然骨髓腔的可能较小。

2.图7示角化成釉细胞瘤HE 染色图像，白色箭头所指为肿瘤端，可见肿瘤细胞呈蕾状，包绕角化组织，直接侵入骨小梁结构内，破坏骨质。左端为正常皮质骨结构，红色箭头示髓腔内肿瘤细胞侵入。

图6 单囊型成釉细胞瘤HE 染色切片（ ×40）

图7 角化型成釉细胞瘤HE 染色切片（ ×40）

表2 各组独立样本t 检验结果

三、统计分析

因角化型成釉细胞瘤只有1 例，无法做统计分析，此部分只涉及一般型及单囊型成釉细胞瘤。

采用区段截骨术式的平均侵袭深度为0.8836mm，采用半侧切除术式的平均侵袭深度为2.7686mm，经独立样本t检验，两种术式所得标本测得的侵袭深度差异显著（P＝0.022＜0.05）。余各组平均侵袭深度均无显著差异，详见表2。

讨 论

对于成釉细胞瘤的具体侵袭深度，Sujee[5]的研究表明，侵袭深度为0.5～8mm，平均为4.63mm。对于不同的病理类型而言，滤泡型和丛状型的侵袭较深。此结果较符合临床采用的扩大切除周界。本研究所测得的结果较为不同，对于一般型及单囊型，侵袭深度0.14～4.86mm，平均为1.62mm，明显低于Sujee[6]的结论。

由于测量方法不同，两组结论无法进行进一步比较，Sujee[5]的研究采用的是肿瘤长轴方向间隔1mm的半连续切片。假设手术在肿瘤外X 长度进行切除，当第四个间隔内的切片能观察到肿瘤浸润时，则侵袭深度为X-4mm+3×刀片厚度。

在本研究中，对于普通类型的成釉细胞瘤，一般型成釉细胞瘤占55.6%，平均侵袭深度为1.6740mm，而单囊型成釉细胞瘤占44.4%，平均侵袭深度为1.5450mm，一般型的侵袭深度略大于单囊型，但独立样本t检验结果，P＝0.857＞0.05，两者无显著差异。一般型中最大侵袭深度为4.20mm，而单囊型中最大侵袭深度为4.86mm。值得指出的是，一般型及单囊型中均未观察到肿瘤直接侵入骨质的情况。

成釉细胞瘤的肿瘤细胞可向着骨小梁间侵袭，这种侵袭表现通常只体现在局部，而并非是发生在每个肿瘤与骨质的交界面上的，大部分区域发生的只是压迫性的骨质吸收。本研究只截取了肿瘤前方或后方的小块骨质来进行观察，这是最大的局限性，有可能未取到肿瘤直接侵入骨内那部分。本研究中，17 例（85%）HE 染色切片未见到骨内侵袭，反过来也说明了直接侵袭入骨小梁结构只是成釉细胞瘤侵袭生物学行为的一小部分，膨胀性生长是更主要的发展方式。Nakamura 等[6]通过对一例成釉细胞瘤大体标本的完整切片，发现在一个层面上仅可见而处肿瘤直接侵入骨松质，而其余部分为膨胀性生长。

而另一例特殊的成釉细胞瘤则明显不同。一例角化型成釉细胞瘤，其侵袭深度为12.65mm。且直接观察到了肿瘤细胞侵入骨小梁结构，并造成周围骨质的纤维化或坏死，不同位置所取的标本的结果类似。首先，测得的侵袭深度大大高于一般型及单囊型；其次，侵袭破坏骨小梁结构是其发展的主要方式，而非压迫吸收。此例角化成釉细胞瘤为多次复发病例，最初被诊断为角化囊肿，复发后病理提示可能恶性变，再次复发，诊断为角化成釉细胞瘤。本研究中，其生物学行为类似于恶性成釉细胞瘤（成釉细胞癌），但镜下表现仍有Vickers 和Gorlin[7]在传统型肿瘤中描述的特点。

对于其他可能的影响侵袭性的因素，均进行了独立样本t检验及单因素方差分析，结果提示：性别、年龄、病史长短、是否复发，有无不适症状、肿瘤生长范围及标本取材部位均不影响所测得的侵袭深度（P＞0.05）。本研究样本量较小，结果有待进一步的验证。而对于不同手术方式，区段截骨组的侵袭深度为0.8836mm，半侧切除组的侵袭深度为2.7686mm，P＝0.022＜0.05，组间差异显著。我们认为，由于手术方式的选取已综合考虑到以上各因素，虽然统计学上性别、年龄、病史、复发史、肿瘤大小等因素对侵袭深度无影响，但数值上仍是年龄小于30 岁组，病史大于1年组，有主诉症状组及肿瘤侵犯髁突或喙突组较大，因此最终采取半侧切除的病例，其标本所测得侵袭深度显著大于区段截骨组。这也说明了以上因素或多或少影响着成釉细胞瘤的侵袭性。

另一点值得注意的是，原发组平均侵袭深度为1.9300mm，而复发组平均侵袭深度为1.1243mm，虽然由于样本较少，差异不显著，但也提示，保守性的治疗容易复发，但多少能减缓肿瘤的发展。