寻常型银屑病治疗前后局部皮损反射式共聚焦显微镜影像分析

孙兆伟，李美红，顾安康，徐丽敏

（1.北京市房山区第一医院，北京102400；2.陕西省中医医院，陕西西安710003；3.天津市中医药研究院附属医院，天津300120）

窄谱中波紫外线（NB-UVB）是治疗银屑病安全、有效的一种方法。NB-UVB联合药物治疗银屑病也在临床试验中证明有效，反射式共聚焦显微镜（RCM）能够提供表皮及真皮浅层微观高分辨率影像特征[1]。本试验利用RCM研究寻常型银屑病图像特征，并在微观层面评估NB-UVB联合他扎罗汀凝胶治疗寻常型银屑病治疗效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本试验纳入33例小腿伸测斑块型银屑病患者，男25例，女5例；年龄18～54岁，平均（38.27±10.34）岁；病程 4～31 年，平均（10.60±6.77）年。全部为静止期患者，均符合进行NB-UVB治疗。治疗过程中脱失3例。

1.2 主要仪器和设备 反射式共聚焦显微镜（Vivaseopel 500美国Lucid公司），紫外线光疗仪（上海希格玛高技术有限公司SS-03B），0.1%他扎罗汀凝胶（重庆华邦制药有限公司）。

1.3 试验方法

（1）由患者仍硬币方法选择其中一条腿作为治疗组（正面为右腿，反面为左腿）采用NB-UVB联合他扎罗汀凝胶治疗，另外一条腿作为对照组与治疗组同时只接受NB-UVB治疗。

（2）患者进行NB-UVB照射前30 min将适量0.1%他扎罗汀凝胶均匀涂布于固定皮损上，形成一次薄膜，轻轻按摩涂匀，并用黑布遮盖。起始剂量为0.3～0.5 J/cm2，每次酌情增加10%左右，开始时每周进行3次，如出现严重红斑反应，维持原剂量或停止治疗1次，进行6～10周的治疗。

（3）RCM操作方法

①患者于平卧位或坐位，静息状态下，充分暴露皮损。

②进行Vivablock（xy序列）水平及Vivastack（Z序列）纵向扫描。

共聚焦显微镜光源为830 nm的激光束，功率＜30 mW，30×水浸物镜。扫描区域4 mm×4 mm，每个block大小为0.5 mm×0.5 mm。纵轴图像扫描间距为5 μm。皮肤进行测定前充分清洁，尽量减少对成像的影响。

③分别测量治疗组和对照组的皮损厚度及真皮乳头血管数量。每组皮疹厚度均需要测量5个深度值求其平均值作为该皮损的表皮厚度。以0.5 mm×0.5 mm为单位面积计数真皮乳头毛细血管数量，每处皮损测量5个单位求平均值作为该皮损的毛细血管数量。

1.4 数据处理方法

①分别统计治疗组和对照组治疗前后银屑病严重程度指数（PIS）评分。

②分别统计2组患者治疗前后表皮厚度差值和毛细血管数量差值。

③统计学处理试验数据以SPSS 13.0统计软件进行处理，采用t检验方法。

1.5 疗效判定标准 疗效判定标准，借用尼莫地平法，进行临床痊愈、显效、好转、无效判定。

计算公式为：疗效指数=[（PSI治疗前评分-PSI治疗后评分）/PSI治疗前评分]×100%。临床痊愈：疗效指数≥90%；显效：60%≤疗效指数＜90%；好转：25%≤疗效指数＜60%；无效：疗效指数＜25%。总有效率=临床痊愈率+显效率。

2 结果

2.1 银屑病皮损RCM图像特征 银屑病皮损病理特征为角化过度伴灶状角化不全，颗粒层变薄或缺如，表皮突向下延长，真皮乳头上延并伴毛细血管扩张、增生，部分可以观测到Munro’s微脓疡及Kogoj海绵状脓疡。经过对比RCM图像和病理图像，发现银屑病RCM图像特征，见图1～5。

图1 A为正常角质层结构，为均质性低折光度结构，未见细胞核结构。B、C融合性角化不全内可见灶状分布的细胞团，其中的圆形核结构清晰可见（箭头所示 500 μm×500 μm）

图2 对照病理图片A，B图可见棘层海绵状结构之间充满了高折光的炎症细胞，形成Kogoj结构，细胞核结构不规则，较细碎。（A HE 染色×400，B 深度为 14.72 μm，500 μm×500 μm）

图3 微小Kogoj结构，纵向向下扫描，Kogoj结构逐渐清晰（A深度为24.54 μm，B为 34.03 μm，500 μm×500 μm）

图4 银屑病皮损棘层肥厚，表皮突一致性向下延伸，表真皮交界处，真皮乳头结构似藕片样排列（500 μm×500 μm）

图5 银屑病皮损真皮乳头内，即真皮浅层，可见蚯蚓状迂曲扩张的毛细血管，每个真皮乳头有3～5个（箭头所示 A、B 500 μm×500 μm）。

2.2 疗效观察 在治疗过程中多数病人对此治疗方法能够耐受，见图6。由于他扎罗汀凝胶较强的剥脱作用，皮肤相对敏感，在经过同等剂量紫外线照射后，红斑发生率较对照组为多（治疗组10/30；对照组5/30），此时应缓慢提高光疗剂量，适当延长间隔时间。治疗结束时，多数患者照射区会有轻微的色素沉着。

图6 A左侧为治疗组（白色箭头），右侧为对照组（黑色箭头），相同剂量NB-UVB照射，治疗组鳞屑及厚度明显低于对照组，但红斑程度稍高于对照组；B：治疗7周时，治疗组红斑稍重，2组皮损均较前减轻；C：治疗10周，治疗组皮损基本消失，遗留色沉。对照组皮损仍存在。

依据PSI评分下降率评定疗效，经统计学处理卡方检验，χ2=7.177，P=0.007＜0.01，差异有统计学意义，可以认为治疗组临床疗效优于对照组，见表1。

表1 治疗组和对照组治疗疗效比较 例

治疗组与对照组治疗前后指标差值比较，发现2组治疗前后PIS评分差值、表皮厚度减少量差别有统计学意义（P＜0.01）。2组毛细血管数量治疗前后变化值比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 治疗组和对照组的CLSM测量指标分析

3 讨论

紫外线照射是有效地抑制免疫功能的一种重要手段，NB-UVB照射可明显抑制表皮朗格汉斯细胞等抗原呈递细胞的活性，减轻表皮的炎症反应[2]，对于寻常型银屑病，NB-UVB是通过局部作用来达到治疗目的[3]，治疗银屑病更加安全有效。他扎罗汀凝胶对银屑病的3个发病因素发挥作用：①调节角质形成细胞的异常分化；②改善增殖过度；③促进炎症消退，从而促使银屑病皮疹恢复正常。Luo等[4]试验细胞学实验证实他扎罗汀凝胶有抑制角质形成细胞增殖的作用，外用经皮吸收极少，有良好的系统安全性。2组治疗前后，PSI评分和表皮厚度减少量差异有统计学意义，但真皮浅层迂曲的毛细血管数量变化量差异无统计学意义，治疗前后变化无差别。银屑病皮损的真皮乳头毛细血管改变是很有特征性的，在临床好转的皮损中仍可见到[5]，是组织学上出现最早，消失又最晚的一个改变。用毛细血管镜或皮损处连续活检观察发现毛细血管的异常形态在皮损治愈后半年甚至更长的时间才能恢复正常结构[6]。本试验中治疗组皮损恢复速度更快，表皮炎症及增值速度很好被控制，2组治疗前后血管数量变化差异无统计学意义，可能由于治疗时间较短，血管数量无明显恢复。本次试验NB-UVB联合他扎罗汀凝胶治疗寻常型银屑病效果显著，相对会有效减少所需NB-UVB照射累积量，缩短治疗周期。RCM技术的无创性使观察相关指标变化更加便捷、科学，提示临床开展更多类似药物临床疗效观察。