肾脏疾病患儿伴急性肾损伤51例临床分析

徐海霞　李宇红　蒋新辉　应蓓　邱杰　郑莎莎　林俊　邵晓珊

[摘要] 目的 了解儿童肾脏疾病中急性肾损伤（Acute Kidney Injury，AKI）的发病率、病因、临床及病理特点、治疗效果，提高儿科医师对儿童肾脏疾病伴发AKI的认識。 方法 回顾性分析2013年1月—2016年7月该科肾脏疾病伴AKI患儿的临床资料。 结果51例AKI患儿纳入研究，占同期肾脏疾病的22.3%。男性29例，女性22例。发病年龄0.6～14.0岁[平均年龄（7.5±3.6）岁]。与非AKI病例相比，AKI组高血压、肉眼血尿比例更高，住院时间更长（P<0.05），两组治疗治愈/好转率差异无统计学意义（P>0.05）。AKI患儿主要病因是原发性肾病综合征（33.3%），急性链球菌感染后肾小球肾炎（25.5%），紫癜性肾炎（13.7%）。26例AKI患儿行肾活检，肾病理改变主要为毛细血管内增生性肾小球肾炎、紫癜性肾炎、局灶节段肾小球硬化、新月体肾炎。AKI患儿住院期间治愈/好转率84.3%，16例行肾脏替代治疗，与非肾脏替代治疗组预后差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 儿童肾脏疾病中AKI发生率高，以肾小球性疾病居多，伴AKI的肾脏疾病患儿临床表现更重、肾病理损害严重，应早期识别，积极防治。

[关键词] 肾脏疾病;临床分析;急性肾损伤;儿童

[中图分类号] R726.9          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）07（c）-0017-04

Clinical Analysis of 51 Children with Renal Disease with Acute Kidney Injury

XU Hai-xia， LI Yu-hong，JING Xin-hui， YING Bei， QIU Jie， ZHENG Sha-sha， LIN Jun， SHAO Xiao-shan

Department of Renal Rheumatology， Guiyang Maternal and Child Health Hospital， Guiyang， Guizhou Province， 550003 China

[Abstract] Objective To investigate the incidence， etiology， clinical and pathological features and therapeutic effects of Acute Kidney Injury （AKI） in children with kidney disease， and to improve the understanding of pediatricians with AKI in children with kidney disease. Methods The clinical data of children with kidney disease and AKI in our department from January 2013 to July 2016 were retrospectively analyzed. Results 51 children with AKI were included in the study， accounting for 22.3% of kidney disease in the same period. There were 29 males and 22 females. The age of onset was 0.6 to 14.0 years old [mean age （7.5 ± 3.6） years old]. Compared with non-AKI cases， the AKI group had higher proportion of hypertension and gross hematuria and longer hospital stay（P<0.05）. There was no statistically significant difference in the cure/reduction rate between the two groups（P>0.05）. The main cause of AKI was primary nephrotic syndrome （33.3%）， glomerulonephritis （25.5%） after acute streptococcal infection， and purpuric nephritis （13.7%）. Renal biopsy was performed in 26 children with AKI. The renal pathological changes were mainly intraproliferative glomerulonephritis， purpuric nephritis， focal segmental glomerular sclerosis， and crescentic nephritis. The cure/return rate of children with AKI was 84.3% during hospitalization， and 16 patients underwent renal replacement therapy. There was no statistically significant difference between the two groups（P>0.05）. Conclusion The incidence of AKI in children with kidney disease is high， and glomerular disease is the most common. Children with kidney disease with AKI have more severe clinical manifestations and serious renal pathological damage. They should be identified early and actively prevented.

[Key words] Kidney disease; Clinical analysis; Acute kidney injury; Children

急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）是临床常见的危重症之一，病因复杂、临床表现多样、病情进展迅速，病死率高。研究显示，成人血肌酐轻度升高（26.5 μmol/L）可使病死率上升4.1倍，儿童AKI的死亡率可高于非AKI者5倍以上[1]。原有肾脏疾病患者更易发生AKI[2]，且AKI是导致肾病患者发展致终末期肾脏疾病（end stage renal disease，ESRD）的重要危险因素[3]。目前关于儿童AKI的研究多集中于重症监护病房的病例，少有关注儿童肾脏疾病基础上出现AKI的研究。该研究对该科于2013年1月—2016年7月收治的住院的51例肾脏疾病患儿进行回顾性分析，探讨儿童肾脏基础疾病伴发AKI的病因、临床及病理特点及治疗效果，以提高儿科医师对儿童肾脏疾病伴发AKI的认识。

研究方法

1  对象与方法

1.1  对象

方便选取收治于该院儿肾科住院的0.6～14.0岁有肾脏基础疾病患儿，AKI病例需符合：①2012年改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease Improving GlobalOutcomes，KDIGO）AKI临床实践指南的诊断标准[4]。②初发或复发≤3个月。病例排除标准：慢性肾功能不全、泌尿系畸形、先天性遗传代谢性疾病患儿。

1.2  研究方法

1.2.1  资料收集 一般资料：年龄、性别、血压、尿量，肾脏原发疾病、治疗方案、住院天数;实验室资料：尿常规（晨尿）、24 h尿蛋白定量、血肌酐（酶学法）、尿素氮、血清白蛋白，泌尿系超声，肾脏病理（光镜、免疫荧光、电镜）。

1.2.2  分组 参照2012年KDIGO-AKI诊断标准[4]将病例分为AKI组和非AKI组，按分期标准[4]AKI组分为1期、2期、3期。基础血肌酐值的确定：患儿住院期间血肌酐最低值（排除利尿剂因素）;对于入院即血肌酐增高的患儿，假定其基础血肌酐（即正常肌酐值）值为<2岁40 μmol/L，2～8岁者为50 μmol/L，9～18岁者为60 μmol/L。

1.3  疗效判定

以出院时间为观察终点，疗效分为：①治愈：原发病症状消失，尿量恢复正常，AKI指标正常;②好转：原发病症状好转，尿量接近正常，肾功能及血生化指标好转，AKI指标正常;③恶化/无效放弃：临床症状及血生化指标无改善，AKI指标异常，需维持透析治疗;④死亡[5]。

1.4  统计方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，正态分布的计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用两个独立样本的t检验。计数资料用构成比/百分率表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

3.1  AKI组与非AKI组临床资料

2013年1月—2016年7月收治肾脏疾病229例，其中51例（22.3%）患儿符合AKI诊断标准。AKI组男：女=1.3：1，年龄0.6～14.0岁，平均年龄 （7.5±3.6）岁。AKI组与非AKI组临床资料见表1。

2.2  AKI病因及分期构成

51例AKI患儿病因及AKI分期分布情况见表2。

注：PNS原发性肾病综合征，ASPGN急性链球菌感染后肾小球肾炎，HSPN紫癜性肾炎，RPGN急进性肾小球肾炎，IgAN IgA肾病，LN 狼疮性肾炎，ATIN急性肾小管间质性肾炎，HUS 溶血尿毒综合征。

2.3  AKI病例肾脏病理特点

26例AKI患儿行肾穿刺活检，肾病理改变及AKI分期见表3。

2.4  AKI组疗效

所有AKI患兒均予原发肾脏疾病治疗及对症治疗，住院期间无死亡病例，治疗有效率84.3%。其中16例行肾脏替代治疗，RRT组与非RRT组住院时间、治愈/好转率差异无统计学意义[住院时间分别为：（26.2±17.3）d，（18.1±9.3） d（t=1.751，P>0.05）;治愈/好转率分别为：68.8%、82.9%（χ2=3.55，P>0.05）]。

3  讨论

由于长期以来AKI的定义及分期标准一直在不断更新，导致报道的儿童AKI的流行病学、发病率及死亡率差异较大[6-7]。目前国际上推荐2012年KDIGO-AKI诊断标准用于指导儿科临床治疗及研究[6，8]。国外研究报道，非危重症住院患儿中AKI发病率至少5%[9]，而重症患儿中AKI发病率可高达25%～40%[6、8]。该研究采用此诊断标准发现，肾脏基础疾病患儿AKI的发生率为22.3%，提示肾脏基础疾病患儿AKI发生率明显高于普通住院儿童，接近于重症监护住院儿童。该研究显示，伴发AKI者高血压、肉眼血尿发生率明显高于未合并AKI者，这与陈敏广等[10]的研究一致，提示AKI的发生与高血压、肉眼血尿密切相关。另外，该研究显示肾病水平蛋白尿和低白蛋白血症在伴AKI与不伴AKI患儿之间差异无统计学意义（P>0.05），与既往的研究不符[10]，分析原因可能为：①该组肾脏基础疾病患儿以PNS为主（即此病临床特点即为大量蛋白尿、低白蛋白血症）;②该研究样本量小，未行分层研究。

AKI的病因多样复杂。李志辉等[11]报道肾实质性AKI病因前3位为药物性肾损害、急性肾小球肾炎、脓毒症。该组资料显示，AKI的主要病因为PNS（33.3%）、ASPGN（25.5%）、HSPN（13.7%）;而ATIN（9.8%）、HUS（7.8%）相对较少，这与张小鸽等[12]、叶国常等[13]的报道基本一致。该组以AKI-2，3期（2期12例，3期29例）为主，提示肾脏基础疾病患儿AKI分期严重。

近年来关于儿童肾实质性AK肾脏病理类型报道不一[11-14]。李志辉等报道肾实质性AKI肾脏病理前3位的是ATIN、EnPGN、系膜增生性肾小球肾炎。陈丽植等[14]报道36例AKI肾病理改变前3位是狼疮性肾炎、新月体形成、系膜增生性肾小球肾炎。该研究中26例AKI患儿肾病理改变主要为EnPGN（26.9%）、HSPN（19.2%）、FSGS（15.4%）及新月体肾炎（11.5%）。病理改变的不同考虑与研究对象及肾活检时机不同有关。该研究发现，虽为急性肾脏损害，但病理改变上合并了明显慢性病变，如严重肾小管萎缩、间质纤维化等，考虑与该组病例多来自农村，经济条件差、家长不够重视，医疗机构诊治水平较落后等因素延误诊治有关。另外，该组肾活检者以AKI-3期为主（占69.2%），提示病理损害与肾损伤密切相关。故对AKI患儿临床应积极肾活检，以早期干预。

目前针对AKI尚无特效药物治疗，已证实RRT是一种有效治疗AKI的措施。对于肾脏疾病合并AKI的治疗需要兼顾原发肾脏疾病及AKI治疗两个方面[15]。该组患儿在治疗肾脏疾病基础上约1/3患儿采用RRT，但在住院时间及疗效方面与未行RRT组相比并无优势（P>0.05）。这证实了积极对症及合理运用激素和/或免疫抑制剂对于AKI的控制及逆转发挥重要作用[15];提示合并AKI的肾脏基础疾患儿童，在选择肾脏替代治疗的问题上尚需临床研究。该研究显示，AKI患儿住院时间较非AKI者明显延长，这与既往报道一致[2，16，17]。国外研究显示肾功能轻度受损即可能导致AKI发病率和死亡率增高[1]，而本组AKI患儿住院期间无死亡病例，与国内基本报道一致[2]，提示肾脏疾病合并AKI患者的总体预后可能相对较好，分析原因除了与积极肾脏基础疾病的治疗外，还与该研究以出院时的转归作为预后评估（该地区患者因经济因素放弃治疗者较多），故应增加样本量，长期随访再行预后评估。

综上所述，肾脏基础疾病伴发AKI的发生率较高，应引起儿科医师的重视。肾小球疾病是导致肾脏疾病合并AKI的最常见的原因。肾脏疾病伴发AKI患儿的临床表现及肾脏病理损害较严重，应积极行肾活检以明确病因、评估病情、及时制定治疗方案。该研究系小样本回顾性分析，尚需大样本前瞻性临床研究进一步探讨肾脏基础疾病合并AKI的患儿的治疗及长期预后等问题。

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（收稿日期：2019-04-23）