城乡老龄群体长期照护服务的需求测度与满足：浙江的实证

高 明

（浙江旅游职业学院酒店管理系，浙江 杭州，311231）

一、引言

2017年1月印发的《国家人口发展规划(2016—2030年)》明确提出，要实施覆盖全人群、全生命周期的政策措施。[1]新型城镇化的快速推进促进了社会公义发展和人均预期寿命增加，长期照护理念应运而生。作为个体生命的一项制度安排，长期照护避免了老年人尤其是高龄老人因收入低下、慢性疾病或失能失智等情况造成的“照护贫困”，提供了连续性、专业性的服务。[2]某种程度上，建立健全长期照护服务体系，为公民构筑了高龄阶段的安全网。

当前，我国人口老龄化和高龄化趋势使得长期照护成为公共服务领域的热点话题。参照海外经验，个体因年老体衰失去自我照护功能是老龄社会的共性问题，80岁以上老年群体的失能失智比例接近30%，最高程度的失能失智老人每天需要24小时的不间断照护。[3]截至2017年，我国60岁以上老龄人口占比达到17.3%，总量超2.4亿人，其中部分失能与完全失能老人总数约4 063万人。[4]就社会资源配置要求而言，这一群体的社会和家庭可承载人口比例呈迅速放大趋势，对高效、精准的公共服务需求旺盛。因此，对其进行有效的公共治理，关乎个体生命尊严、社会和谐稳定和国家可持续发展。

庞大的社会需求已经形成，现代化的长期照护建设却明显滞后，主要表现在市场关系呈现严重的供给不足，供求双方存在明显的对接错位，服务响应水平和效率远低于社会期待。由此申言之，非均衡的长期照护服务现状对“可描述”及“可实施”的民政政策产生挑战，新的社会问题呼唤契合社会需求的政策策应。鉴于此，本文总结了现阶段国内外长期照护的发展动向，在实证研究基础上尝试回答两个问题。一是作为我国社会发展水平最高的地区之一，浙江省的城乡老龄群体对长期照护服务的具体需求是什么？其结构特征如何描述？二是以互联网、物联网为代表的新技术和新应用如何与老龄群体的需求进行匹配？通过科学客观的分析，以期最大化地整合既有社会保障资源，进而凝练契合我国国情的长期照护服务模式。

二、研究概述

长期照护作为一个相对明确的服务体系出现是在20世纪后半叶，其兴起主要由两大力量驱动：一是人口结构的变化，即人口老龄化加剧；二是由疾病谱的转变而涌现的大量慢性病患者。其他影响因素还包括家庭少子化、劳动力迁徙和医疗水平精进等。[5-7]纵观西方发达国家几十年来的发展经验，不难发现“就地养老”和连续性照护两大理念贯穿始终。被照护老人主要住在稳定和熟悉的家庭环境中，与社区中的照护设施在地理上接近，所需的支持和服务从社区、机构及家庭保障设施中获得。家庭、社区和机构三大平台各司其职，多维度、多渠道的满足不同等级的照护需求，确保服务的完整性和连续性。[8]发达地区现行的照护模式见表1。

表 1 发达地区长期照护模式①

相较于发达国家和中国香港、中国台湾地区成系统的实践，我们的长期照护服务在研究和产业实践层面均处于起步阶段。继1995年张天笑等人引入长期照护的概念后，学者从需求导向出发，做了诸多探索性的研究，至今已覆盖了服务内容、护理和公共管理等维度。聂爱霞等人、王先益、裴晓梅在实证基础上，对长期照护体系的内容做了界定；综合而言，他们认为长期照护体系是为有需要的老年人，尤其是为失能失智老年人提供的包括社会支持、医疗服务、日常生活照料和精神慰藉四位一体的综合服务体系。[9-11]杨燕绥、陈诚诚在对长期照护的需求分析中，进一步将照护群体及其家属的需求细分为主动与被动。主动需求指的是老人在需要服务时提出的服务请求，而被动需求则多依据对老人生活和行为的监控结果，由系统自动分析并提供的服务。[12]表2就现阶段北京、上海、广州、武汉等地及浙江省主要城市的长期照护服务项目做了总结。从中不难看出，一方面，被动服务仍是样本城市长期照护服务的主流；另一方面，信息化覆盖过程中嵌入实时功能的服务很少。与此同时，对目标群体的主动服务更为薄弱。

表 2 北京、上海、广州、武汉等地及浙江省主要城市长期照护服务内容②

综上，在我国经济较为发达的地区，长期照护服务已经完成了从专业照护机构到家庭为本、社区支撑的流变。一个可资借鉴的经验是，以社区为单位构建基本长照单位，各单位是政策对象的数据提供方；政府依据收入水平和照护需求程度构建矩阵，通过不间断的评估调整，使之形成一整套涉及生活照护和精神慰藉的服务体系，同时形成对长期照护对象的分类分级技术标准和评估规范。对比发现，受发展时限和技术壁垒限制，我国在长期照护领域仍存在资源错配现象，政策进步与技术革新缺乏有效的协同共进机制，资源主动配置和政策对象的需求实时获取是现阶段行业实践的痛点。[13-14]通过国内外既有学术成果梳理可知，无论是研究的广度还是深度，学术探究的步伐均滞后于行业发展：一是研究内容多围绕长期照护服务的定性描述上，以“经验总结—解决对策”的板式化阐述为主，较少从定性定量相结合的方式展开实证研究；二是研究视角侧重于服务供给端，在揭示不同受益群体的需求方面缺乏深入分析；三是在研究时效上鲜有文献聚焦新技术应用，在长期照护服务的政策策应上缺乏可持续发展的时空观。

鉴于此，本文研究的学术增量主要体现在如下三个方面。第一，在理论推进上，综合运用了消费需求理论、家庭替代机制理论、福利多元主义及老龄健康学研究成果，开展跨案例研究、文献整理和大样本实证；并引鉴计量经济手段量化了城乡老年群体对长期照护服务的需求和程度。第二，浙江作为全国老龄化程度最高的省份，面临发达国家式的老龄化与疾病谱变化困境。本文在理论和实践探索基础上，对该省长期照护服务领域既有口径数据进行了标准化遴选与归一化处理。在优化统计指标同时，调研所获一手资料将显著降低“灰色数据”的使用频次，客观呈现“两个高水平”背景下浙江城乡老龄群体的长期照护服务现状。第三，在方法选取上，定性定量交叉融合手段进一步放松了单一模型的严格约束条件，更契合民政业务动态波动的属性，大幅提高了成果的可视化程度。

三、研究方法与设计

(一) 研究方法

本文采用问卷调查法在浙江省杭州市开展实证研究。选取杭州作为案例地的主要原因有二。一是杭州市是浙江省政治、经济和文化的中心，同时又是全省老龄化程度较高的地区之一，以该市为样本展开研究具有较强的佐证指导意义。二是基于预调研结果，杭州市的样本丰度相较省内其他地市高，相对广阔的行政区划确保了研究获取更为多样且客观的数据。为客观呈现城乡老龄群体对长期照护服务的真实需求，本文的调查对象涵盖了家庭—社区养老的老人和机构养老的老人。

就抽样步骤而言，本文根据多阶段随机抽样的原理。第一步，从浙江省杭州市下辖的10区3县(市)中随机抽取了淳安县、西湖区和萧山区作为样本地。第二步，以镇乡街道为单位，从三区中随机抽取了6个镇乡街道(依次是淳安县浪川乡和文昌镇，西湖区北山街道和文新街道，萧山区闻堰街道与楼塔镇)作为调查点，调查点城乡占比均衡，符合研究的要求。第三步，以每个调查点为单位，就辖区内的社区(村)和养老机构(康养医院)进行分类造册，进而在每个调查点中随机各抽取一个社区(村)和一家养老机构(康养医院)作为基本单元。调查对象最终的范围界定即来源于上述的6个社区和6家养老机构。

调研时间跨度自2017年9月至12月止。在此期间，课题组共计发放问卷420份(每个基本单元35份)，剔除信息缺失的问卷后，共回收有效问卷356份，有效回收率为84.8%。老龄群体的年龄划分以国际通用标准界定，即男性老年人60周岁及以上，女性老年人55周岁及以上。此外，考虑到失能失智群体无法顺利完成问卷，本文选取其照护人作为利益相关者代为作答。

(二) 量表设计

就需求表达而言，高龄长期照护对象往往存在一定困难。为此，在问卷设计上，课题组摒弃了复选题项，使用需求强度指标量化变量。强度大小由低到高以1—5赋值，分别对应各项服务的需求水平等级，即不需要、不太需要、无感觉、较需要、非常需要。研究总结了近五年有关社会养老、长期照护服务的文献，以学者田北海、田彩云的《老年人社会养老服务需求量表》为蓝本，[15]同时辅以衡量技术应用的地方规范指标对题项进行微调，最终确定31个子项，如表3所示。

表 3 长期照护服务需求量表及均值

量表设计的前提是城乡老龄群体相较于其他群体更迫切的需要持续性服务，故各变量可认同为连续性且有序的多分类变量，满足线性回归模型的建构要求。[16]为能更好地体现受访者长期照护意愿与样本特征之间(性别、年龄、城乡分布、身心健康程度等)关系，研究通过多元线性回归模型来分析，具体算式表述如下。

由于长期照护的各项服务是一个系统性的协同组合，故每个服务类目对照护对象都具有重要意义。因此，研究在计算时对长期照护服务的所有类目设定等同权重，以各项服务的需求水平为基数，计算其算术平均数，得到照护对象对各项服务的需求水平。因变量“长期照护服务需求的总体水平”则由全部31项服务的需求为基数，通过算数平均数的计算获得。另外，所有服务项目均呈现良好的信效度验证结果，平均Cronbad’α系数均值达0.83。

(三) 样本状态

表4呈现了样本特征的分布情况，其结果比较具有代表性。356份有效问卷以女性回答者为主，占被调查总数的53.8%；受访者的年龄选项在70岁以下、70—80岁和80岁以上的样本比例大致相当，分别占总人数的38%、35%和27%；在地域分布上，样本中非农业户籍的老人所占比例远高于农村老年人(74%和26%)，与案例地较高的新型城镇化发展水平相符。调研显示，受访者身心健康自评情况结果堪忧，绝大多数的受访者表示自己身心状态欠佳，仅8.2%的老年人“健康、无病”。生活自理方面也呈现了相似结果，仅37.2%的老年人选择了可完全生活自理，超过一半的受访者需要不同程度的长期照护服务。在收入方面，考虑到数据的易得性和可靠性，研究以国家统计局杭州调查队公布的浙江省杭州市2017年全年城乡居民人均可支配收入作为临界值(人民币49 832元，四舍五入取5万元整)。[17]调研结果显示，超五成的受访者收入介于3万元至5万元的区间，表现出了较为均衡的收入状态和较高的经济社会发展水平。

表 4 样本的人口统计学特征

四、研究分析

综合表3与表4数据发现，受访群体对长期照护服务的总体需求达到了4.25，介于“较需要”和“非常需要”之间，呈现了旺盛的需求。这表明了新时代老年人对长期照护服务的需求日渐多元，受访群体已不满足于简单的生活照料，在健康和精神层面的追求成为一个共性趋势。就服务类目做进一步分析表明，“实时通讯”、“实时监护与紧急救援”和“就医辅助”三个子项的需求水平居于前三，说明受访对象的需求具有全时空属性。他们渴望处于实时且主动的监管状态中，而这正是现行长期照护实践中的短板。比较来看，医疗服务和精神慰藉两类目的需求水平(4.87与4.89)高于生活照料和权益保障类(3.44与3.81)，引用马斯洛需求层次理论可以解释为，任意一种需要并不因更高层次的需求发展而消失，仅在行为表现上呈现影响的差异性。[18]对应在受访群体上，尽管91.1%的老年人处于可以自理和适当自理的状态(他们的生理和安全需要已得到基本满足)，但他们对长期照护服务的认知绝不仅拘囿于物质层面的供给。这一倾向并不受受访者的户籍状态(城镇居民或农村居民)、教育程度和收入水平差异的影响。更为可能的解释是，受制于身体机能下降、慢性疾病困扰以及家庭代际关系重心下移，受访者主观意愿已将长期照护服务延展至人性化服务的满足，希冀通过多维、多元、持续的架构获得来自家庭和社会的情感支持和交往关爱，以及对自身尊严和价值的认同。此外，直观数据可见，精神慰藉类的各项服务呈现的较均衡的需求水平，证明了得益于生活环境和生活水平提升，“以人为本、城乡一体、保障均等”的新型城镇化发展理念已落实到人口权益上，佐证了调研所在地浙江省杭州市的长期照护工作开展是富有成效的。值得一提的是，既有文献显示，出于厌讼、面子、家和等传统理念，权益保障类在长期照护中的需求度很低，这一结论与本文的实证发现相悖。可能的原因是，信息化进程大大强化了实时信息的交互，近些年“智慧杭州、物联杭州”的推进客观上为受访群体创造了融入社会的机会，其深度和广度均得到前所未有的提高。以互联网、物联网为代表的技术应用在拓展现实空间的同时也建构了新的沟通管道，老人与家属、友人的交流频次得以加快。一些长期照护平台的试水为老人们提供了影音娱乐、视频对话、实时咨询的服务，个体知识的更新激发了对自身权益维护的关注。

为进一步探究新技术、新手段差异化满足不同身体机能条件老人的需求方式，研究分别以身体状态、生活自理度、年龄和性别4个变量开展了比较分析，表5呈现了其需求的异同与结构特征。

从相关性来看，生活照料类的各项服务表现出与身体状态、生活自理度和年龄段之间的显著影响(P＜0.01)；而与性别的并无显著性(P＞0.05)。具体来看，身体状态和生活自理度两个变量的作用方向为负，说明了受访者身体状态越差、生活自理度越低以及年龄越长，对长期照护服务的需求愈强烈。在医疗服务类，受访群体呈现明显的差异性。具体地，身体状态和生活自理度的自变量检验值显著影响各个项目(P＜0.01), 直观呈现了生活在较高社会发展水平中的受访群体对高水平长期照护服务的高需求。但因年龄和年龄段区别，不同细分群体对医疗服务有着不同侧重。但就内在逻辑而言，其又存在一定共性，即受访群体均对“就医辅助”“实时监护和紧急救援”选项表现了强相关(P＜0.001)，对“常见疾病预防”也存在明显需要(P＜0.01)。综合受访群体对生活照料和医疗服务的需求程度发现，长期照护服务资源离散程度较大，分散于家庭、社区和机构之间，照护能力与受访群体需求间的不匹配、不协调现象仍然常见，受访群体的需求被动呈现仍是主流。为此，依托大数据、云计算、模糊识别等智能算式，积极融合物联网技术中的RFID、二维码、GPS、摄像头、传感网络等手段，主动捕获、监测和输入服务对象的个性化需求，可以较为精准地弥合长期照护领域在“虚拟—现实”“线上—线下”整合方面的鸿沟。相应地，尽管“法律援助”与身体状态、生活自理度并无显著相关性(P＞0.05)，生活自理度与权益保障类各子项的相关关系也未呈现(P＞0.05)，但年龄段和性别两个自变量与权益保障类的各项目都呈现显著关联性(P＜0.01)。上述关联可获得一个清晰的趋势，即社会支持功能的扩展在长期照护领域具有广阔的空间，在推广应用的进程中应对城乡老龄群体的年龄和性别进行细分。以宏观的视角分析受访群体的精神慰藉需求水平，可知现行的长期照护政策和服务多把老年人视为相关服务的“需求者”，忽略了这一群体自身的能动性；且相较于男性，女性表现出更为强烈的主观意愿。可喜的是，长期照护服务的内涵正经历着“照料→护理→照护”嬗变，被动接受子女和社会供养的传统老龄观正随着时代而重构。[19-20]

表 5 Spearman相关系数下不同身体机能的老年人对长期照护服务项目需求水平

五、结论与建议

与旺盛社会需求不相符的是，无论是研究的广度还是深度，有关长期照护服务的学术探究步伐均滞后于行业发展。顺理成章，这自然构成了本文的研究动机。运用量性研究法，通过测评技术与方法对浙江省杭州市的城乡老龄群体开展实证研究，基于420位老人的问卷调查数据，本文在新型城镇化情境下凝练了受访群体对长期照护服务的需求水平及其结构特征，并做了比较分析，力求断辞则备。研究主要形成的结论有二。

一是医疗服务和精神慰藉两类项目的需求水平远高于生活照料和权益保障类，隶属于前者的“实时通讯”、“实时监护与紧急救援”和“就医辅助”三个子项需求水平位居前三，说明受访对象的需求具有全时空属性，他们渴望处于实时且主动的监管状态中。这一主观意愿随着身体机能下降、慢性疾病困扰以及家庭代际关系重心下移的变化而强化。

二是受访群体的需求呈现仍以被动为主，现阶段长期照护服务资源离散程度较大，在引致家庭、社区和机构等利益相关者间不协同的同时，照护能力与受访群体需求的差异化满足之间也存在着鸿沟。

与本文研究结论相关的政策启示如下。

一是更新理念、精准定位、虚实结合。我国长期照护服务体系的构建和优化是一个动态且长期的过程。长期照护服务的公共产品属性突出，其普及的进程往往伴随着法律、政策和认知的完善，也取决于技术支撑下的商业实践。随着50后、60后甚至更年轻的一代迈入老龄生活，他们对智能养老的需求和接受程度将远高于既有群体。因此，精准定位长期照护服务的服务维度，积极拥抱新技术，设计高效的应用路径，是实现产业帕累托最优的优先选项。以浙江为例，在加快实现民政事业实现“9643”格局的同时，应加快互联网、物联网的技术应用，构建横向和纵向网格化的长期照护服务体系，令一些不易或者不能替代的实体照护服务(如入户清扫、洗澡理发、日常生活用品购置等)也借助着物联网的链接功能嵌入电商元素，放大主动服务的溢出效应。

二是基于需求、整合资源、动态匹配。城乡老龄群体对长期照护服务的需求正从模糊趋向清晰，客观的现实性需求将渗透到老龄社会的各维度，贯穿生命全周期。现阶段我国长期照护服务资源分散、业务分离的局面已无法满足日益增长的群众需求，家庭、社区和机构等主体在照护服务内容上的条块分割现象亟待通过一个互联共通载体破解。政策制定者应积极依托以互联网、物联网为代表新技术优势，搭建联结家庭、社区以及机构照护资源的共享平台。产业链上的利益相关者应以数据为源泉，基于实时监护数据和在智能综合性平台上收集到的服务请求，理解不同结构特征的老年人的差异需求，动态调整服务内容和服务方式，在有效服务、高效服务、个性服务上做足文章，推动价值捕获朝价值创造转向。[21]

注释

① 作者2018年4月根据各地区相关网站综合整理而成。

②作者2018年4月根据国家民政部、浙江省各地市民政部门官网数据整理而成。