Y形自膨式气道覆膜支架治疗食管癌切除术后胸腔胃-右主支气管瘘的疗效评估

牛荣仿，韩新巍，吴 刚，焦德超，毕永华，路慧彬，任克伟，尉泽鹏，许琳慧，陈建建

郑州大学第一附属医院放射介入科郑州450052

胸腔胃-气道瘘为食管癌广泛切除术后出现的严重致死性并发症，常见的治疗方法有气道覆膜支架封堵术、外科瘘口修补术、组织胶、OTSC夹闭等［1-2］，亦有使用心脏封堵器治疗的报道［3］。由于气管切除术后瘘口周围解剖结构紊乱、组织纤维化严重，外科手术中组织分离困难，术后并发症较多，病死率较高。传统的内科治疗多以抗感染、胸腔引流、胃肠减压为主，达不到封堵瘘口的目的，患者很难恢复经口进食，只能经肠内或静脉补充营养，病情不能得到有效控制，同时也增加了患者的经济负担。自膨式金属支架的应用［4］为气道消化道瘘的治疗带来了革命性的改变。由于胃与食管的生理特性不同，只能选择经气道途径置入支架治疗胸腔胃-气道瘘。对于胸腔胃-右主支气管瘘，瘘口位于右主支气管，由于窿突区及右上叶支气管起始部位的解剖较为复杂，目前对于该部位病变较难处理。本研究应用Y形气道覆膜支架治疗食管癌术后并发胸腔胃-右主支气管瘘，现总结分析如下。

1 临床资料

1．1 一般资料 收集2014年8月至2018年12月在我科接受Y形气道覆膜支架治疗的35例患者的资料，其中男23例，女12例，年龄42～74(61．8±8．8)岁。患者均为食管癌外科术后并发胸腔胃-右主支气管瘘，其中1例合并气道下段瘘。食管癌病理分型中21例为鳞癌，14例为腺癌。外科切除术后接受放疗15例，化疗16例，靶向治疗3例。患者均出现卧位呛咳综合征、咳大量脓痰、呼吸困难、肺部感染、睡眠障碍等临床症状，生活自理能力差。入院后患者均完善血常规、肝肾功能、凝血实验、心电图、支气管镜及胸部MSCT等相关检查，经胸部螺旋CT和(或)胃镜、纤支镜检查确诊为胸腔胃-右主支气管瘘。

1．2 气道覆膜支架及其输送系统 本研究使用的Y形及管状气道覆膜支架均由南京微创医学科技股份有限公司生产。大Y形支架包括主体气管部和分支双侧主支气管部，小Y形支架包括主体右主支气管部和分支右上叶和右中间叶支气管部，主体部和分支部均为管状。Y形支架及管状支架均由1根直径为0．24 mm的镍钛合金丝编织而成，且均覆盖硅胶膜。根据术前胸部MSCT影像测量气管、支气管内径，个体化定制支架。

1．3 支架放置过程 术前向患者及家属讲述手术相关并发症，并签订手术同意书。患者仰卧于DSA机床上，头后仰并偏向右侧20°～30°，常规心电监护、吸氧、置开口器，透视下造影导管配合亲水膜导丝经口腔和喉进入气管，经导管给予利多卡因3～5 mL进行气道黏膜局部麻醉，行气道造影以确定瘘口位置。

大Y形支架置入:经导管引入两根加硬导丝，将导丝分别置于左右下叶支气管内，沿导丝将大Y形支架及输送装置送至气道下段，调整支架位置后沿导丝将分支部分别置于左右主支气管目标位置(图1C)，后迅速释放支架并缓慢退出输送装置。

小Y形支架置入:将两根加硬导丝分别置于右上下叶支气管内，固定后退出导管，沿导丝引入小Y形支架及输送装置至右主支气管，调整支架使分支部置于目标位置(图1D)，定位后迅速释放支架并缓慢退出输送装置。

管状支架置入:将两根导丝分别置入左右主支气管内，固定后退出导管，沿导丝引入管状支架及输送装置至瘘口下缘，确定支架完全覆盖瘘口后迅速释放支架并缓慢退出输送装置。

1．4 围手术期处理 术中密切监测生命体征及血氧饱和度并实时吸痰。术后24 h内继续予以心电监护，监测患者生命体征，并予以雾化吸入促进痰液排出，口服用生理盐水稀释的肾上腺素、地塞米松(3:1)混合液，以减轻支架对气道黏膜的刺激和气道壁的炎性反应，必要时予以支气管镜下辅助吸痰。观察患者刺激性呛咳、咳痰、呼吸困难等症状的改变。术后第3～5天行CT，明确支架位置及膨胀情况(图1F、G)。

图1 胸腔胃-右主支气管瘘的影像学表现及支架置入术中及术后支架情况

1．5 疗效评价 支架置入前及置入2周后分别采用 MRC(medical research council dyspnea scale)［5］、KPS(Karnofsky performance status)［6］及 PSQI(Pittsburgh sleep quality index)［7］量表评估患者呼吸困难程度、肿瘤患者功能状态等级和睡眠质量。MRC评分:轻度呼吸困难为1分，中度呼吸困难为2分，重度呼吸困难为3～5分。KPS＞80分为生活可以自理，50～70分为生活半自理，＜50分为生活不能自理。PSQI评分0～5分为睡眠质量好，6～10分为睡眠质量尚可，11～15分为睡眠质量一般，16～21分为睡眠质量很差。3项评分均较术前改善至少1个等级为显效，其中2项指标较术前改善至少1个等级为有效，仅1项指标较术前改善至少1个等级为疗效不明显，3项评分均无改善或降低为无效。

1．6 随访 患者出院后第1、2个月，之后每3个月入院复查，通过查阅病历、电话随访等方式了解患者支架相关并发症发生情况、后续治疗情况及生存状况。随访终止时间为2019年3月1日。

1．7 统计学处理 采用SPSS 21．0分析数据。支架置入前、后MRC、KPS及PSQI评分的比较采用配对t检验，检验水准 α=0．05。

2 结果

2．1 手术结果 35例患者共置入67枚气道覆膜支架，其中管状支架1枚，大Y形支架34枚，小Y形支架32枚。单独大Y形支架置入4例。大Y形+管状支架应用于1例胸腔胃-右主支气管瘘合并气道下段瘘患者。单独小Y形支架置入1例，2周后因瘘口扩大，追加1枚大Y形支架。双小Y形支架置入2例。大Y+小Y形支架置入27例;其中1例因大Y形支架释放过程中丝线缠绕导致释放失败，于1周后重新置入1枚大Y形支架;1例因支架膨胀不全，行球囊扩张后支架贴壁良好。1例因支架不耐受于当天取出支架且未再置入，技术成功率为98．5%(66/67)，瘘口初始封堵率为100%(34/34)。未发生手术及支架相关大出血、窒息、气道破裂、死亡等致死性并发症。

2．2 治疗效果 支架置入2周后患者MRC、KPS、PSQI评分均较术前明显改善(表1)，34例恢复经口进食，32例咳嗽次数、咳痰量较术前减少，肺部感染较术前减轻。2周后仍携带支架的患者有34例，其中26(76．5%)例显效，4(11．8%)例有效，3(8．8%)例疗效不明显，1(2．9%)例无效。

表1 术前术后各项评分的比较(n=35)

2．3 并发症及处理 本研究以术后出现必须行支架取出的并发症为主要并发症，包括支架移位、支架断裂、支架不耐受、痰液滞留导致呼吸衰竭及肉芽组织增生内镜下处理后仍反复。其他为一般并发症，包括气道反应性咳嗽、咽痛或胸痛、轻度肉芽组织增生、肿瘤支架内生长及气道黏膜出血。共19(54．3%)例出现并发症，其中1例同时出现支架断裂及胸痛。

9(25．7%)例发生主要并发症，其中1例因支架不耐受于当天取出支架，1例因肉芽组织增生、1例因痰液滞留导致呼吸衰竭分别于术后第37、48天取出支架，此3例拒绝再次置入支架。2例痰液滞留、3例支架移位、1例支架断裂而瘘口复发，分别于术后第28、42、52、78、61、83 天行支架取出术后再次置入支架。

11(31．4%)例发生一般并发症，其中气道反应性咳嗽6例，咽痛或胸痛3例，气道黏膜出血2例，轻度肉芽组织增生6例，肿瘤支架内生长3例。对于轻度肉芽组织增生及肿瘤支架内生长的患者予以支气管镜下冷冻消融处理后管腔通畅良好，其余患者予以对症处理后症状均明显改善。

2．4 术后随访 术后随访17～872 d，1(2．9%)例因瘘口愈合于支架置入后第51天取出支架;8(22．9%)例支架置入后行局部灌注化疗，2(5．7%)例行局部粒子置入治疗。死亡27例，其中7(25．9%)例死于呼吸衰竭，11(40．7%)例死于肿瘤进展，6(22．2%)例死于感染，2(7．4%)例死于放化疗并发症，1(3．7%)例死于基础疾病。整个随访期间未出现支架相关的大出血、气道破裂等危重并发症。术后1、6、18 个月存活率分别为74．3%、34．3%、11．4%。

3 讨论

食管癌切除术后行胸腔胃成形术的患者多有胸腔胃压迫气道的情况［8］，这为胸腔胃-气道瘘的发生提供了解剖学基础。术后早期即出现气道瘘的原因多为解剖性损伤或术后纵隔炎、胃壁缺血、放射性坏死、吻合钉引起气管支气管糜烂等，晚期则通常由肿瘤复发引起［9］。胸腔胃-右主支气管瘘患者具有典型的卧位呛咳综合征(强迫坐位、剧烈咳嗽、大量脓痰、发热等)表现，患者体质极差，生活难以自理。对于恶性气道瘘患者，若不积极进行姑息性治疗，生存率仅为1～6周［10-11］。

自Wallce等［12］于1986年首次报道可膨胀式金属支架用于气管支气管狭窄的动物实验及临床研究以来，关于气道支架在治疗气道病变方面的探索从未停止。对于体质较差的胸腔胃-气道瘘患者来说，由于胃壁的舒缩、蠕动，胃液分泌，胃腔大等原因使得气道成为唯一可选择的瘘口封堵途径。气道支架置入可迅速改善患者临床症状，恢复经口进食，在临床上得以快速推广。胸腔胃-右主支气管瘘的患者由于瘘口靠近窿突及右上叶支气管起始部位，故要求支架顺应性好，有足够的径向支撑力且便于准确定位。硅酮支架支撑力弱，易变形，腔径比小，且管壁外凸钉结构使其与气道壁贴合不紧密，因而不建议用于右主支气管瘘的封堵［13-15］。2016年欧洲胃肠内镜学会(ESGE)建议治疗食管气管瘘时应首选自膨式金属覆膜支架［16］。

本研究采用气道金属覆膜支架治疗胸腔胃-右主支气管瘘。支架置入后患者咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状明显改善，且能够恢复经口进食，睡眠状况得以改善，患者的生活自理能力提高。有4例患者支架置入术后存活时间超过18个月，其中2例超过2 a，对于恶性疾病引起的胸腔胃-气道瘘患者来说较为少见。本研究技术成功率达98．5%，支架成功置入后瘘口的初始封堵率为100%，长期有效封堵率为88．2%(30/34)，并发症发生率为54．3%，主要并发症发生率 25．7%，与既往报道［2，17-18］一致。

支架置入后最常见的并发症为支架内再狭窄、支架移位。支架内再狭窄的主要原因有肿瘤支架内生长及肉芽组织增生。本组3例发生肿瘤支架内生长，9例出现肉芽组织增生性狭窄。有3例为严重肉芽组织增生，经支气管镜下多次冷冻消融后仍反复狭窄而不得不取出支架。本研究中肉芽组织增生问题似乎并不是很重要，因为患者常常在发生严重的支架内再狭窄之前已经因肿瘤相关的严重并发症而死亡，Huang等［10］的研究也得出类似结果。因此我们认为对于恶性疾病引起的胸腔胃-右主支气管瘘患者，支架置入术后应重视控制肿瘤的生长。

本研究中3例支架置入术后2周～1个月肺部感染症状改善不明显。1例因支架不耐受，于置入4 h后取出支架，并予以抗感染、胸腔引流，经鼻饲营养管予以营养支持等保守治疗，疗效欠佳。1例术前肺部感染较重，大量胸腔积液，经胸腔引流1周后置入支架，但因患者病情较重，机体极度消瘦，支架置入术后近期疗效不佳。1例支架置入后气道反应性咳嗽较为严重，考虑原因为气道壁对支架刺激较为敏感，致使痰液分泌增多所致。

此外，本组支架置入术后1个月内病死率较高(9例，25．7%)，其中5例死于呼吸衰竭，3例死于肿瘤进展，1例死于全身感染。因此我们认为支架置入术后1个月内要注意预防痰液滞留等情况以减少呼吸衰竭的发生，可以适当延长支架置入术后雾化治疗时间，并嘱家属看护期间帮助患者排痰，尽早离床活动等。

本组患者整体生存时间较短，支架植入术后6个月存活率仅为34．3%。Herth等［11］研究认为，右主支气管距离食管床区相对较远，因此胸腔胃-右主支气管瘘多为严重的肿瘤进展所致，此类患者病情较重，支架置入术后生存状况差于瘘口位于窿突、左主支气管及气管的胸腔胃-气道瘘患者;本研究在一定程度上印证了该观点。研究［10，18-19］发现长期肺炎及瘘口闭合失败、既往有放疗史等亦与胸腔胃-右主支气管瘘患者支架置入术后整体生存时间短有关。本组患者年龄较大，易被误诊而致治疗较晚，也会导致患者支架置入后生存时间短。

综上，我们认为，Y形气道覆膜支架作为一种姑息性治疗措施，可有效封堵瘘口，改善患者生存状态，治疗安全性高，患者耐受性较好，是治疗胸腔胃-右主支气管瘘的较佳选择。由于本研究为回顾性研究，没有进行严格的对照分析，对于其生存率较低的原因仍需进一步深入研究。