胃肠快速康复治疗在肝外胆管结石术后护理中的应用研究*

江金燕 富 静 沈荷娟 丽水市人民医院 温州医学院附属第六医院，浙江省丽水市 323000

随着外科微创技术的发展，肝外胆管结石的手术治疗已经越来越多地在腹腔镜下完成，病人创伤更小，术后恢复更快。但几乎所有病人仍然会发生不同程度的术后肠麻痹(Postoperative ileus，POI)，其主要表现为进食后腹胀、肠鸣音减弱、肛门排气、排便减少[1]，如不能及时纠正，将导致机体内环境紊乱和营养不良，进而引起免疫系统功能紊乱，增加术后并发症发生率[2]，成为影响术后康复的主要因素之一。目前，临床上针对POI的干预治疗多为单一模式，疗效欠佳[3]。我科2017年7月—2018年7月对该类病人采用多模式胃肠快速康复治疗术后肠麻痹，取得良好疗效，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2017年7月—2018年7月在我科行腹腔镜胆总管切开取石、T管引流(LCBDE)的60例病人为研究对象。采用随机数字表法分为观察组和对照组各30例。纳入标准：年龄18～65岁；行MRCP检查确诊单纯肝外胆管结石，无合并肝内胆管结石，胆总管直径≥0.7cm；既往无上腹部手术史；非急性胆管炎发作期，择期手术病人；肝功能Child-pugh分级A级和B级；无胃肠道疾病及伴随疾病；符合LCBDE指证。 排除标准：既往有上腹部手术史；对肠内营养液不能耐受；肝功能Child-pugh分级C级；高脂血症；肾功能不全。两组病人一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法 两组病人均在全麻下由经验丰富的腔镜医生行腹腔镜胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流术，术后回病房即刻开始干预治疗。观察组护理方法：(1)病床旁放置色香俱佳的食物，让病人回病房后即接受视觉和嗅觉上的刺激，情况允许后让病人观看美食视频。(2)嚼口香糖(选择无糖口香糖，术后立即开始，20～30min/次，3～5次/d)。(3)早期肠内营养，术后6h开始口服肠内营养液(整蛋白型肠内营养混悬液)50～100ml，术后12h开始给予口服肠内营养液300ml，根据病人自身情况进行分次。术后24h给予肠内营养液增至500ml。(4)早期并量化下床活动：鼓励患者术后早期下床活动，术后当天可在病床上、床边活动或取坐位，第1天即可下床活动，每天至少下床活动3次，每次不少于20min，活动量循序渐进。(5)术后即刻拔除或术后视情况拔除胃管，均在6h内拔除。(6)物理疗法：术后立即开始超声药物透入治疗，20min/次，1次/d。对照组护理方法：肛门排气后拔除胃管和进流质饮食，根据传统肠外营养—肠内肠外营养—肠内营养模式进行，术后根据病人自身意愿安排下床活动。

1.3 观察指标 (1)后首次通气时间；(2)术后首次排便时间；(3)术后口服进食量达60%需要量时间。

2 结果

观察组病人在术后首次通气时间、术后首次排便时间、术后口服进食量达60%需要量时间均短于对照组，各项指标比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组病人术后首次排气时间、首次排便时间、口服进食量达60%需要量时间比较

3 讨论

POI是腹部手术或其他大手术后出现的胃肠道动力暂时性缺失，其发生机制目前尚未完全阐明，现有的研究认为麻醉和外科操作导致的神经机制及炎性机制，是引起POI的主要原因[4]。腹部手术后各种炎性因子、神经递质和胃肠激素水平均会变化，从而对胃肠功能产生影响，导致POI的发生。遵循快速康复外科的理念，笔者采用微创的手术方法，并做到良好的术后镇痛，仍然不能避免POI的发生。目前国内外对干预POI的方法报道也很多，但多为单一因素研究，临床疗效甚微[5]。由此可见，对腹部外科术后病人进行多模式系统的胃肠快速康复治疗是有必要的。

本研究结果显示，观察组病人术后首次通气时间、术后首次排便时间、术后口服进食量达60%需要量时间均明显少于对照组(P<0.05)。认为其得益于术后即刻开始系统并且续贯的多模式胃肠快速康复治疗，在胃肠道功能恢复的每个节点均能采取有效的干预措施，从而取得了良好的效果。

观察组30例病人从手术室回到病房后即刻接收到视觉和嗅觉上的干预，能随时看到自己喜爱的水果和食物并闻到气味，情况允许后立即开始咀嚼口香糖，这些刺激可以在心理上增强病人对进食的欲望，间接影响肠蠕动恢复，加快肛门排气时间。术后早期口服进食，而不是在传统通气后进食，已经在多项研究中[6-7]被证实能促进术后胃肠蠕动，明显缩短首次排便时间。本组为肝外胆管结石手术病人，所以在术后6h就开始给观察组病人口服流质饮食，根据自身情况分次进行，除有2例病人发生轻微呕吐反应，余均无不良反应，是安全可行的。早期下床活动可以明显减少病人术后并发症，有利于促进合成代谢，促进胃肠功能的恢复[8]，本观察为观察组病人制定了详细的早期活动方案，通过量化活动时间，同病房病人互相鼓励等措施，取得了良好的效果。已有众多研究表明术后留置胃管者与不留置者腹胀、恶心发生率差别不大，而前者的肠蠕动恢复时间则会明显推迟[9]，建议术后尽早拔除。本组观察组病人根据术中情况、手术时间及病人自身情况，在术后即刻拔除或术后视情况拔除，均在6h内拔除，相比对照组排气后拔除，胃管留置时间大大缩短，病人不适感减轻，有利于胃肠功能恢复，对病人恢复完全口服进食量至关重要。另外，还给观察组病人进行一些物理治疗，也在一定程度上加快了肠蠕动的恢复。

综上所述，对肝外胆管结石病人进行系统续贯的多模式胃肠快速康复治疗有效缩短了术后首次通气时间、术后首次排便时间及术后口服进食量达60%需要量时间，加快了术后肠麻痹的恢复时间，并且是安全可行的。该模式胃肠快速康复治疗在腹部其他手术后的疗效情况，尚有待进一步研究。