术前盆腹腔MRI扫描对子宫内膜癌诊治的指导价值

王海尧 薛长菊

子宫内膜癌(endometrial cancer,EC)是一种好发于绝经后女性的生殖系统恶性肿瘤,近年来其发病率不断增高,且呈年轻化趋势[1].EC以手术治疗为主,必要时予以术后辅助治疗,而EC分期直接关系着治疗方案的选择及预后,因此术前准确分期尤为重要[2].磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)有着较高的软组织分辨率,可进行多方位和多参数成像,能够获取子宫病灶肌层浸润、淋巴结转移等信息,在EC术前分期中表现出的优势逐渐引起临床关注[3].本研究旨在探讨术前盆腹腔MRI扫描在EC术前分期的应用价值,以期为临床诊治提供指导.

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年1-6月青海省红十字医院经手术病理证实的80例EC患者临床资料,患者年龄33~79岁,平均年龄(56.32±12.35)岁;绝经前29例(占36.25%),绝经后51例(占63.75%);绝经前患者多表现为月经周期紊乱、月经量异常,绝经后患者则主要表现为不规则阴道流血.

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准:①术前均未接受任何抗肿瘤治疗;②均无MRI检查禁忌症;③均在行MRI检查后2周内接受手术治疗.

(2)排除标准:①影像图像质量差者;②临床资料不完整者.

1.3 仪器设备

采用3.0T SKYRA型磁共振扫描仪(德国西门子公司);Syngo工作站(德国西门子公司).

1.4 检查方法

(1)采用3.0T SKYRA型磁共振扫描仪及配套专用线圈.检查前1 h嘱患者饮水300~500 ml以确保膀胱适当充盈状态.检查时患者取仰卧位,常规行T1WI(横轴位)、T2WI(横轴位、矢状位)及MR弥散加权成像(diffusion weighted imaging,DWI)(横轴位、矢状位)扫描,扫描范围为宫旁及附件区域.

(2)扫描参数:①T1WI应用快速扰相梯度回波(fast spoiled gradient echo,FSPGR)序列,层厚和层间隔分别为5.0 mm和1.0 mm,重复时间(repetition time,TR)、反转时间(inversion time,TE)分别为400 ms和8.0 ms,矩阵为320X192,激励次数(number of excitation,NEX)为2.0;②T2WI应用涡轮旋转回波(turbo spin echo,TSE)序列,层厚和层间隔分别为5.0 mm和1.0 mm,TR和TE分别为4000 ms和125 ms,矩阵为320X192,NEX为4.0;③DWI采用单次激发自旋回波平面回波(single-shot spin echoplanar image,SE-EPI)序列,层厚和层间隔分别为5.0 mm和1.0 mm,TR和TE分别为3500 ms和66 ms(横轴位)或75.8 ms(矢状位),矩阵128X128(横轴位)或192X192(矢状位),NEX为6.0(横轴位)或12.0(矢状位),b值为1000 s/mm2.

(3)增强扫描对比剂采用钆喷酸葡胺,注射剂量为0.2 mmol/kg,注射速率为2.0 ml/s.

1.5 图像分析

(1)将获取图像数据上传至Syngo工作站,由两名高年资放射科影像医师分别阅片,不同意见时,经讨论取得一致诊断结果.参照2009年国际妇产科联盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics,FIGO)分期标准[4]进行EC分期.

(2)EC不同分期MRI征象:①Ia期.T2WI显示结合带完整或弥漫有异常信号区,DWI显示高信号,增强扫描内膜强化带连续或可见部分中断,肿瘤侵入肌层深度<1/2;②Ib期.T2WI显示结节带低信号中断,DWI显示显著高信号,肿瘤侵入肌层深度≥1/2;③肿瘤侵犯宫颈间质.T2WI显示宫颈间质低信号消失;④肿瘤侵犯子宫体.宫颈浆膜层呈现间断性低信号,或卵巢、输卵管等可见结节信号;⑤肿瘤侵犯阴道、膀胱及直肠等部位.相应部位出现肿瘤信号;⑥淋巴结转移.>1 cm结节影、信号不均匀;⑦远处转移.腹腔、腹股沟等区域淋巴结受累.

(3)应用工作站中功能软件处理矢状位磁共振DWI图像,得到表观弥散系数(apparent diffusion coefficient,ADC)图,在功能图像中选取EC肿瘤最大截面,并避开出血、坏死病灶进行感兴趣区域(region of interest,ROI)划定,选择3个层面进行肿瘤ADC值测量,取平均值.

1.6 统计学方法

以手术病理分期为"金标准",计算术前MRI进行EC分期的敏感度、特异度、准确度、阳性预测值及阴性预测值;肿瘤ADC值符合正态分布均以均值±标准差(±s)表示,不同分期间比较采用单因素方差分析,两两比较行最小显著性差异法(least-significant difference,LSD)t检验;采用组内相关系数(intraclass correlation coefficient,ICC)进行不同观察者测得ADC值一致性检验;以P<0.05为差异有统计学意义.

表1 术前MRI参数与术后各病理分期的对比(%)

2 结果

2.1 EC分期

以术后病理为"金标准",术前MRI进行分期中4例Ib期误诊(低估)为Ia期,2例Ⅲ期误诊(1例Ⅲ期低估为Ib期,1例低估为Ⅱ期),总体诊断准确度为92.50%(74/80).

在80例EC患者中,术后病理分期情况显示:Ia期51例,Ib期11例,Ⅱ期6例,Ⅲ期12例.应用术前MRI进行分期,结果显示:Ia期55例,Ib期8例,Ⅱ期7例,Ⅲ期10例,见图1.

图1 不同分期子宫内膜癌MRI特征

2.2 MRI与术后病理各分期的对比

以术后病理为"金标准",术前MRI诊断EC各分期的敏感度、特异度、准确度、阳性预测值及阴性预测值结果见表1.

2.3 不同分期ADC值比较

2名医师测定EC肿瘤ADC值结果有较好一致性(ICC=0.912).不同分期ADC值整体比较差异有统计学意义(F=13.265,P<0.05);Ia期肿瘤ADC值明显高于Ib期、Ⅱ期和Ⅲ期,差异有统计学意义(t=2.043,t=3.539,t=5.035;P<0.05),而Ib期、Ⅱ期及Ⅲ期之间ADC值比较差异无统计学意义,见表2.

表2 80例子宫内膜癌患者不同分期ADC值比较(±s))

表2 80例子宫内膜癌患者不同分期ADC值比较(±s))

注:①表中ADC为表观弥散系数;②a为不同分期Ib期、Ⅱ期和Ⅲ期与Ia期比较P<0.05

病理分期 例数 ADC t值 P值Ia期 51 1.02±0.13 Ib期 11 0.91±0.27a 2.043 <0.05Ⅱ期 6 0.82±0.14a 3.539 <0.05Ⅲ期 12 0.81±0.13a 5.035 <0.05 F值 13.265 P值 <0.05

3 讨论

EC治疗方案及预后与其临床分期密切关联,临床分期、肌层侵犯深度以及宫颈侵犯均对生存率有显著影响[5].有研究显示,肌层侵犯深度≤1/2者远处转移发生率为0.6%,明显低于肌层侵犯深度>1/2者的12.9%[6].肌层侵犯深度不仅能够很好地预测肺、肝等远处转移,亦是影响患者复发及死亡的重要因素,故对于存在肌层侵犯者,临床主张术后予以进一步辅助治疗.宫颈受累是影响EC患者5年生存率的独立危险因素[7].有学者发现,宫颈受累会使淋巴结转移风险显著提高,因此提出对于宫颈受累的EC患者应予以根治性手术或在术后进一步行放射治疗方案[8].由此可见,术前准确分期有助于手术设计和综合治疗方案制定,对改善患者预后有着重要意义.

近年来,随着MRI成像技术的发展,动态增强扫描、DWI序列等技术推广应用,使得MRI能够提供丰富的EC诊断信息,成为EC术前最可靠的诊断方法.目前,MRI进行EC术前诊断时常用的序列主要有T1WI、T2WI和动态增强扫描,T2WI与动态增强扫描联合使用被认为是对于术前EC分期诊断有着很高价值[9].T2WI能清晰呈现低信号结合带,根据结合带完整情况可较准确地评估肿瘤肌层侵犯情况;动态增强扫描能清晰呈现内膜下强化带,据此进行肿瘤肌层侵犯深度评估,甚至优于T2WI[10].然而,绝经后患者由于可能同时伴随其他良性病变,结合带不能清晰呈现,使得T2WI诊断效能下降,加之T2WI无法进行定量分析,故优化MRI检查方案用于EC术前诊断尤为重要.

DWI是一种可以反映活体组织内部结构及病理生理改变的成像方法,扫描时间短,无需应用对比剂,已被应用于EC术前诊断中.采用T2WI联合DWI序列进行EC术前诊断,能清晰呈现病灶及其范围[11].本研究根据2009年FIGO分期标准,定义无肌层侵犯及肌层侵犯深度≤1/2为Ia期,从而有助于降低MRI与组织病理区分无肌层侵犯与肌层侵犯深度≤1/2肿瘤的难度,提高对Ia期诊断的灵敏度(100%).Ib期的敏感度较低,易低估为Ia期,其表现为肿瘤体积较大或常合并子宫肌瘤等其他良性病变,结合带常显示不清.但DWI图像能够呈现肿瘤和肌层强化的差别,从而有助于进行辨别[12].本研究中MRI诊断Ib期的灵敏度和特异度分别为63.64%和98.55%,仍比较理想.

宫颈间质侵犯在T2WI图像上呈现低信号,易与肿瘤较高信号进行区分,诊断难度不大.若出现淋巴结转移,则增强扫描显示>1 cm结节影、信号不均匀;DWI图像上显示明显高信号.本研究表明,采用T2WI、动态增强扫描、DWI诊断Ⅱ期、Ⅲ期亦有较高准确度.DWI图像获取的ADC值对鉴别肿瘤良恶性具有重要作用[13].本研究显示,Ia期肿瘤ADC值明显高于Ib期、Ⅱ期及Ⅲ期,提示ADC值对评估EC分期有重要价值,值得深入研究.

MRI能清晰呈现肿瘤范围、周围组织侵犯、淋巴结转移等情况,能够较准确地进行EC术前分期,可为临床诊治提供重要指导,亦可作为术前常规检查手段.然而,本研究存在局限性,由于病例数较少,未对Ⅲ期进行细化,且缺乏IV期病例,今后有待扩大样本研究,以得到更详尽和准确的结果.