肺通气和肺灌注显像

杨国仁，卢婷婷

（山东大学附属山东省肿瘤医院核医学科，山东 济南 250117）

核医学是应用放射性核素及其射线对疾病进行诊断和治疗的一门综合性边缘学科，汇集了基础医学、临床医学、核物理、核化学、药学、计算机学等众多学科。核医学在呼吸系统中的应用较为重要，特别在肺栓塞的诊断和疗效评价方面因无创和及时等特点优于其他相关检查。

1 显像原理

1.1 肺通气显像 肺通气显像是患者经呼吸道吸入一定量的放射性微粒或气体［如99mTc-DTPA、或99mTc-SC和（或）锝气体］后，不同直径的微粒分别沉降在喉部、气管、支气管、细支气管及肺泡壁等不同组织部位，后采用γ相机或SPECT观察呼吸道阻塞情况的显像方法［1］。当呼吸道病变导致气道阻塞后，雾化颗粒无法通过，阻塞以下部位出现放射性缺损区，采用此方法可判断气道的通畅情况及病变部位，从而进行临床诊断。

1.2 肺灌注显像 肺灌注显像是将放射性颗粒［大颗粒聚合清蛋白（99mTc-MAA）］注入静脉，其与静脉血充分混合后运输至肺部，根据颗粒直径的不同而一过性嵌顿在肺血管内，通过SPECT/CT显像观察肺血管的灌注情况；显像剂的分布与肺内局部血流灌注量呈正比，引起肺血管狭窄或阻塞的病变均可引起局部肺血流灌注减少或缺乏，因此通过SPECT/CT可有效地判断肺内各部血流分布、肺血管狭窄或栓塞等情况［2］，对肺部疾病的诊断有较高的灵敏度和特异度，可为临床治疗方案的制订、治疗效果及预后评估提供有力参考。

2 适应证

①肺栓塞患者的诊断及疗效评估［3］。②肺叶切除术适应证的选择及术后肺功能的评估。③慢性阻塞性肺疾病部位、范围及程度的判断。④全身性疾病（如大动脉炎）累及肺血管患者肺功能的判断。⑤肺实质性病变的诊断、治疗计划的制订及疗效评估。⑥肺动脉畸形及肺动脉病变的诊断。

3 显像剂

肺通气显像剂一般为放射性气溶胶和锝气体，放射性气溶胶直径一般为1～30 μm，由放射性核素［99mTc-DTPA、或99mTc-SC和（或）锝气体］溶液经气溶胶雾化器雾化而成，一般剂量为1 480 MBq（40 mCi）。

肺灌注显像剂主要有放射性核素标记的99mTc-MAA和人血清白蛋白微球（HAM），99mTc-MAA直径为10～90 μm，HAM直径为10～30 μm，MAA质量小于HAM，故临床多采用MAA，一般剂量为74～185 MBq（2～5 mCi）。

4 检查方法

肺通气显像采用低能高灵敏度或低能通用型准直器，能峰140 keV，窗宽20%，矩阵128×128，常规取6个体位，即前位、后位、左侧位、右侧位、左后斜位30°、右后斜位30°，必要时加行左前斜位和右前斜位；断层显像时患者取仰卧位，双臂上举抱头，使探头尽量贴近胸部，探头旋转360°，每6°一帧，每帧采集20～30 s，共采集60帧，矩阵128×128，采集过程中嘱患者平稳呼吸，以减少呼吸运动的干扰。

肺灌注显像时99mTc-MAA入血后其生理学行为与红细胞极为相似，易受重力影响，故采用仰卧位缓慢注射，配低能高分辨力或低能通用型准直器，先行平面多体位显像，然后行断层显像，方法同上。

5 图像分析

5.1 正常分布 肺通气与肺灌注显像平面及断层显像基本相似，正常肺通气和肺灌注影像所见基本一致，无不匹配显像。

5.1.1 平面显像 ①前位：可见双肺轮廓完整，右肺影较左肺影大，双肺中间空白区为纵隔及心影，双肺显像剂除肺尖、周边和肋膈角处略显稀疏外，其余部分分布均匀。②后位：双肺轮廓完整清晰，两肺面积相近，中间空白区为脊柱及脊柱旁组织所构成，左肺下内方近脊柱旁见一心脏压迹。双肺显像剂分布均匀，肺周边略稀疏。③侧位：双肺影呈蛤蚌形，前缘较直略呈弧形，后缘约呈120°角，左侧位显示的左肺与右侧位显示的右肺影形态相似但方向相反，左肺前下缘受心脏影响略向内凹陷（图1，2）。

图1 正常肺灌注多体位平面显像图2 正常肺通气多体位平面显像（ANT为前位，POST为后位，LL为左侧位，RL为右侧位，LPO为左后斜位，RPO为右后斜位）

5.1.2 断层显像 ①横断面：由上向下，自颈根部至肺底，断层表现为自肺尖沿纵隔脊柱下行，在肺尖显影、肺影逐渐增大的同时，肺门、心影空白区依次出现，在肺门以下心影增大，到基底部由于受横膈膜的影响，肺底仅显露其外缘轮廓。②冠状面：由前向后，各断层表现为脊柱前区由两肺、纵隔、心影及肺门等层次组成，肺影近似于前位平面像，先是肺影由窄变宽，而心影则由大变小，直到脊柱影出现，脊柱后区可见心影消失，两肺影增大且图像与后位像相似。③矢状面：由右向左，各断层表现为先从肺右下角开始显影，肺影逐渐增大至与右侧位像相近似，随后肺门、纵隔、心影依次出现，使肺影中心出现空白区，并逐渐扩大，肺影随之增大，心影明确，且由大变小，肺影增大至与左侧影像相似，其后肺影再次逐渐缩小至左肺下叶外侧段消失。

5.2 异常分布

5.2.1 肺通气显像 ①气道狭窄不畅：气道狭窄不畅时狭窄部位两侧形成涡流，流经该处的气溶胶雾粒部分沉积下来，影像呈放射性浓聚的“热点”，而狭窄部远端的气溶胶雾粒分布正常。②气道完全阻塞：气溶胶雾粒不能通过阻塞部位，因而呈放射性缺损区。③气道和肺泡内如有炎性物或液体充盈，或肺泡萎缩，气流减低，致使气溶胶雾粒难以进入，呈现放射性减低区。

5.2.2 肺灌注显像 ①肺灌注显像呈肺叶、肺段及亚段性缺损，是肺动脉栓塞的影像特征。②肺组织受压或被推移时，可引起局限性肺灌注缺损或一侧肺灌注不显影。③双肺呈不均匀放射性分布，有多发散在放射性减低或缺损区，多由慢性阻塞性肺疾病引起。④双肺上部放射性高于肺底部多见于肺心病和二尖瓣狭窄引起的肺动脉高压导致肺血流逆转。⑤支气管动脉与肺动脉间有侧支循环形成时，肺动脉倒流入支气管动脉，使原来被灌注部位出现放射性稀疏或缺损区。

6 临床应用

6.1 急性肺栓塞 肺栓塞是由于外源性或内源性栓子堵塞肺血管而导致肺循环障碍。通过观察肺通气灌注显像（V/P）的匹配程度，可明显提高该病的诊断率［4］；主要表现为肺通气灌注显像不匹配，即肺灌注显像时病灶部位为缺损区（图3），而该部位的肺通 气显像则正常。

图3 多体位平面显像示通气显像（左）正常，灌注显像（右）示多发肺叶、段性核素分布减低或缺损，临床诊断肺栓塞

6.2 肺切除术前后肺功能的评价与预测 肺通气和肺灌注显像分别代表肺各区域的通气容量和毛细血管床的熟练狗，可反映肺总体、分侧及局部的形态和功能变化；对肺手术患者，术前将两肺的放射性计数通过勾画ROI进行定量分析，可了解被切除肺和残留肺占全部通气分布的比例和灌注分布的比例。

6.3 慢性阻塞性肺疾病（COPD）的诊断COPD主要是由于支气管长期不完全阻塞导致的通气功能障碍，以及肺气肿和肺血管改变；主要表现为斑片状显像剂分布减低区或缺损区，且不呈节段性分布。

6.4 肺动脉高压的判断 肺动脉高压典型表现为双肺尖部显像剂分布明显高于肺底部，呈倒“八”字形，双肺内显像剂分布严重不均匀。

7 注意事项

①指导患者平稳呼吸，吸入锝气体前清痰，并避免吞咽动作，防止锝液进入消化道，影响肺通气显像质量。②给药后嘱患者漱口，饮水洗净后再等候显像，期间嘱患者戴好口罩。文献［5］报道患者吸入锝气体后10 min内，约5%放射性气体弥散到空气中，且患者使用滤器中的活度是肺内的2倍；因此患者所在的专用准备室应及时通风换气，尽量降低放射性污染的风险。③99mTc-MAA注射过程中尽量避免回抽，以防止血液与99mTc-MAA凝聚成大颗粒，一方面造成肺显像异常浓集热点，影响检查结果；另一方面大颗粒过多阻塞肺血管会导致患者气促、憋喘，严重者造成呼吸困难。④注药后嘱患者多饮水、多排尿，加速放射性药物的排泄，注射药物24 h内避免接触儿童和孕妇。