中国卒中中心体系建设需进一步完善

潘锋

“中国脑卒中大会2019暨第九届全国心脑病血管论坛”5月16日至19日在北京举行，大会邀请国内外心脑血管病防治等领域的专家学者，结合卒中防治最新研究进展和管理要求，组织了血管超声、出血性卒中外科干预等34个学术论坛以及卒中急救与地图建设、高级卒中中心建设等7个管理论坛。国家卫健委副主任、国家卫健委脑卒中防治工程委员会（简称“脑防委”）主任王贺胜，脑防委副主任、中国工程院院士王陇德教授等专家学者出席大会。大会表彰了一批在基地医院和卒中中心建设工作中表现突出的院长和专家，并为北京天坛医院吴中学教授和南方医科大学珠江医院李铁林教授颁发了“卓越贡献奖”，126家单位被批准为高级卒中中心，47家单位被批准为示范防治卒中中心。

《中国卒中中心报告2019》（简称“报告”）是我国第一部有关卒中中心建设的白皮书，报告主要撰稿人、中国人民解放军海军军医大学附属长海医院神经外科主任、脑防委专家委员会秘书长刘建民教授在接受笔者采访时，介绍了报告编写的背景和近5年来中国卒中中心体系建设取得的成果。刘建民教授指出，由于地区差异大，目前我国卒中中心多集中在经济发达地区和沿海地区，卒中急救适宜技术普及推广还不普遍，需进一步完善中国卒中中心体系建设，努力降低我国卒中发病率、致残率和死亡率。

卒中中心有力提升卒中救治能力

刘建民教授首先介绍说，中国卒中疾病负担沉重，中国卒中死亡率、致残率居世界首位。统计数据显示，2014年我国卒中死亡率达153.61/10万人，中国卒中死亡人数占全球29.4%，卒中高死亡率和高致残率说明我国卒中急救技术、急救流程普及程度不高，因此导致卒中后患者预后较其他国家差。研究显示，90%以上卒中可归因于如高血压等可控的危险因素，通过生活方式管理和危险因素控制可降低四分之三卒中负担，卒中可防可控。同时，如果把卒中急救措施和适宜技术落实到各级医疗卫生机构，保证患者发病后能得到及时救治，将显著降低卒中死亡率和致残率。

刘建民教授介绍，鉴于我国卒中的严峻形势，国家卫健委以脑卒中防控为抓手，2011年启动国家重大公共卫生服务项目——“脑卒中高危人群筛查与干预项目”，目的是在全国各地区人群中开展卒中高危因素筛查，并对发现的高危人群进行规范化随访和干预，做到早发现，早诊断，早治疗，项目的核心是卒中一级预防。项目启动以来，已建立覆盖全国31个省区市及新疆生产建设兵团的200多个筛查点，完成超过800万人筛查。

刘建民教授说，通过高危人群筛查，改变居民生活方式，有效管控高血压等基础疾病来降低卒中发病率是一个较为漫长的过程。近年来卒中救治技术有了革命性进展，溶栓技术、取栓技术以及各种微创技术等已成为卒中救治的有效手段，但如何让这些新技术在各级医疗机构中得到快速推广应用，如何在短时间内将这些成熟技术用于卒中救治，是当前我国卒中防控面临的一个亟待解决的紧迫问题。2015年脑防委正式启动中国卒中中心建设，目的是要通过卒中中心建设在短时间内快速降低我国卒中发病后的死亡率和致残率。2015年国家卫健委发布《关于印发医院卒中中心建设与管理指导原则的通知》，通知明确指出要根据医疗机构设置规划和医疗资源布局，优化卒中诊疗资源配置，组织二级以上医院开展多学科融合的卒中中心建设。到2020年，我国将有60%以上县（市）、80%以上市（地、州）、100%的省（区、市）建设至少1家符合要求的卒中中心。

刘建民教授说，近五年来，我国卒中中心建设发展迅速，成果显著。2015年6月，全国首批15家卒中中心获得授牌;2015年8月，脑防委制定完成中国卒中中心建设标准;2016年中国卒中管理指导委员会成立，委员会组织召开多次中国卒中中心建设专题会议，有力推动和促进了我国卒中中心建设工作。

刘建民教授还介绍说，《中国卒中中心报告2019》分为概述、管理、技术、成果和展望5部分，编写报告的目的是为了梳理中国卒中中心建设发展历程，总结取得的成果并通过对成熟经验的推广普及，在全国范围内迅速提高卒中救治标准化和同质化水平。报告同时梳理了中国卒中中心建设中存在的问题，并就不断改进和完善中国卒中中心建设提出了建议。

政府主导的“两级四层”体系

刘建民教授说，目前世界上许多国家都建有卒中中心，但每个国家卒中中心的建設模式并不完全相同，如美国、欧洲是以学会为核心来推进卒中中心建设，进展有快有慢，而英国则是坚持政府主导，比较接近中国卒中中心建设方案。报告介绍了不同国家卒中中心建设的特色和经验。

欧洲卒中中心建设的特点是坚持学术主导，认证方式多层多样，管理自由。欧洲卒中中心建设的目标是：到2030年降低10%卒中患者人数，90%卒中患者收入卒中单元。通过实现全流程管理，多层面健康干预，改善人群生活方式，降低卒中危险因素。欧洲卒中中心建设起步较晚，认证严格，研究质量高，但进展速度较慢。刘建民教授认为，中国地域辽阔，医疗同质化水平低，不同医疗机构之间的条件和水平相差较大，要在短时间内将卒中救治技术推广到全国，显然不能采用欧洲模式。

美国卒中中心建设的特点是坚持学术主导，管理自由，效果确切，覆盖面广。美国曾用50年时间在全民中控制血压、降糖、调脂和戒烟，将卒中一级预防在全美落地，结果是美国的卒中发病率已从上升转为下降。但美国卒中患者与中国患者同样面临高死亡率和高致残率问题，为此，10年前美国开始快速推进卒中管理体系建设，目前已建成高级卒中中心175家，初级卒中中心1107家，卒中中心建设使美国卒中死亡率、致残率和发病率不断下降。英国卒中中心建设的特点是坚持政府主导，执行严格，覆盖面广，影响力大。伦敦卫生局整体部署基层医疗、综合医院、急救服务三级卒中防控策略，通过完善的患者转运路径，设立详细的卒中筛查方案和覆盖全国的哨点，有效推进了卒中质量改进。目前，英国具备服务能力的各级卒中中心数量较多。

刘建民教授接着表示，借鉴上述国家的经验特别是英国的经验，我国卒中中心建设“坚持政府主导，顶层设计，自由申报，严格质控”的原则，将卒中中心建设分为高级卒中中心和卒中防治中心两大部分，是一个“两级四层”的体系。第一级高级卒中中心包括示范高级卒中中心和高级卒中中心，主要是三级医院，旨在形成区域影响力，重在推荐卒中防治指南，上下转诊和开展科学研究。高级卒中中心要求具备各种类型卒中的诊断和评估能力以及开展所有治疗技术的能力，包括静脉溶栓、动脉取栓和介入治疗等。高级卒中中心负责对区域内其他医疗机构进行同质化、标准化培训，提供全面卒中诊疗服务，建立区域内同质化卒中救治网络，带动区域内有条件的医疗机构开展卒中防治适宜技术，以保证患者发病后能在最短时间到达最近距离的医院。第二级卒中防治中心包括示范卒中防治中心和卒中防治中心，主要是二级及以上医院，具备卒中基本诊断、评估能力和静脉溶栓能力，重在践行卒中防治指南，提供初级卒中诊疗服务。

刘建民教授说，在组织管理方面，卒中中心建设充分发挥卫生健康管理职能部门的主导地位，坚持四级组织架构。国家卫健委主导，脑防委是中国卒中中心建设的执行部门，在指导和推动卒中中心建设标准、督察、考核、技术推广和促进多学科协作等方面发挥着重要作用。各省市成立相应脑卒中防治工程办公室，组织区域内医疗机构进行卒中中心建设，各级医院成立卒中中心管理委员会。刘建民教授说，提高卒中发病后救治效果的关键是时间，1小时内进行血管再通患者几乎可不留任何残疾，但超过6个小时后约半数患者都将发生残疾，因此，每一秒时间都是非常珍贵的。所以中国卒中中心建设的核心内容是院内急诊绿色通道的建设，而绿色通道建设的核心是多学科合作，同时要以卒中中心为牵引，建立区域卒中救治网络体系。

卒中中心建设成果显著

刘建民教授说，通过近5年的发展，我国已建成327家基地医院，202家高级卒中中心，108家高级卒中中心建设单位，119家卒中防治中心。在推广和规范卒中防治关键适宜技术方面，卒中中心建设重视规范化、标准化和可操作性。脑防委启动“规范指导临床三年行动计划”，旨在通过培训和推广，让更多的卒中防治关键适宜技术在不同发展水平的地区和医院都能“落地”，提高关键适宜技术同质化水平。

刘建民教授介绍，缺血性卒中治疗关键适宜技术包括静脉溶栓技术、急性大血管闭塞血管内再通、颈动脉支架植入术、颈动脉内膜切除术等四项技术。出血性卒中治疗关键适宜技术包括颅内动脉瘤治疗技术、原发性脑出血外科治疗技术等，其他技术还有卒中康复、卒中护理、影像检查等。溶栓技术和取栓技术是卒中急救的核心技术，通过多年不懈努力，我国越来越多的医院已能够开展溶栓或取栓技术，同质化水平不断提高。静脉溶栓2017年较2010年增长1.5倍，动脉取栓2017年较2010年增长4倍，但与欧美国家相比还存在较大差距。关键适宜技术的普及扩大了受益患者范围，培养了大批卒中领域的医学专家，加速了国产相关医疗器械的研发，临床研究日益增多，卒中防治相关专家共识或指南不断发布。但目前在关键适宜技术推广方面还存在技术不均衡、不规范、不同质等问题，技术认证规模和制度欠缺，数据库不完善，配套设备研发有待加强，挑战依然存在。

刘建民教授说，卒中中心建设改变了中国卒中诊疗模式，由原来单一的“疾病治疗”模式向完整的闭环“健康管理”模式转变。以前更多关注的是卒中预防或急救，现在则是从院前早期快速卒中识别，到快速派遣120急救车开展救治服务，以及在转运中120提前通知医院开通绿色通道，入院后快速院内诊断和治疗，患者出院后康复随访与危险因素管理和卒中复发急救，逐渐形成了卒中全程健康管理模式。脑防委坚持以规范指导临床，推广防治适宜技术，推动全国卒中诊疗能力的持续提升。现已建立9个专业87个技术培训基地，组建了10个专家巡讲团，举办了多场次、多层级、多种类、多样化的培训和学术交流，发布了《中国脑血管病影像指导规范》《中国重症脑血管病诊治指导规范》和《中国脑卒中合理用药指导规范》等21部指导规范和系列丛书。卒中急救地图于2017年9月30日上线并得以稳步推进，目标是未来无论患者在何处发病都可借助卒中急救地图找到最近的、最适合的医院，目前已有61个城市1000多家医院开通卒中急救地图，200多家单位正在申报审核中。

进一步完善卒中中心体系建设

刘建民教授表示，展望未来，中国卒中中心体系建设仍面临巨大挑战。由于地区差异大，我国卒中中心建设进程快慢不一，目前卒中中心多集中在经济发达地区和沿海地区，中西部地区发展相对较慢，建设进度亟待加速。统计数据显示，在我国2000多家三级医院中目前只有310家能开展溶栓技术，不足15%;在我国8400家二级医院中，只有124家能开展溶栓技术，不足2%。溶栓比例统计显示，在我国三级医院138万例脑梗死患者中，由卒中中心完成溶栓的数量为3.4万例，仅占2.45%;在二级医院112万例脑梗死患者中，由卒中中心完成的溶栓数量为1.1万例，仅占0.96%。

刘建民教授表示，当前，需进一步完善中国卒中中心体系建设。一要规范卒中中心建设，切实提升救治能力。继续加强规范建设、申报和管理规章制度建设以及现场督导力度，分层动态管理。二要加快推进区域分级诊疗，完善卒中防治体系。继续坚持政府主导，学科融合，上下联动，双向互动，基层首诊，急慢分治。把握政府主导的带头作用，不断扩大卒中中心体系覆盖范围和影响力。高级卒中中心不仅要做好自己的工作，而且要带领区域内医疗机构共同抓好卒中防控工作。三是重新配置优化卒中资源，允许院内绿色通道差異化建设，建立适合不同地区、不同级别医院的绿色通道。各个医院可结合自身具体情况，建立适合当地情况的卒中中心模式，目标是保证卒中患者到达医院后在最短时间内得到快速有效标准化治疗。四是积极促进移动卒中单元及远程卒中诊疗中心建设，应用互联网技术搭建卒中中心，引导医疗卫生工作重心下移和医疗卫生资源下沉。五是卒中中心建设核心是绿道建设和多学科合作，力争走出“防、治、管、康、健”五位一体的全流程健康管理卒中之路。

国家卫健委副主任王贺胜对脑卒中防治工作进行了部署。王贺胜强调脑卒中防治工作是健康中国建设的重要抓手，关乎到国家和民族命运，关乎到老百姓健康权益，公立医院应发挥公益性，做好防治关键适宜技术推广等工作。王贺胜指出，推进脑卒中防治工作不仅是抓好医院内部管理的重要手段，而且也是分级诊疗制度建设的精准切入口，更是决胜全面建成小康社会的必然要求，脑卒中防治工作有明确的任务指标，必须加强督查抓好落实。王贺胜对我国脑卒中防治工作提出四点要求：一是扎实做好脑卒中高危因素筛查和防治，强化早期干预;二是健全卒中分级诊疗体系，优化资源配置，推进基地医院和卒中中心建设，推动高级卒中中心牵头组建医联体专科联盟，充分发挥辐射带动作用;三是落实卒中中心建设相关要求，提高医院管理水平;四是补齐卒中防治关键环节和短板。

“希望每年我们都有进步，因为我们的每一点进步带来的就是更少的卒中残疾和死亡。”刘建民教授最后说。

专家简介

刘建民，教授，博士生导师，主任医师。现任中国人民解放军海军军医大学附属长海医院临床神经医学中心主任、脑血管病中心主任、神经外科主任，全军脑血管病诊疗中心主任及研究所所长。中华医学会神经介入学组组长，中国脑血管病专家委员会副主委，中国医师协会脑血管病分会副主任委员。长期从事脑血管病、脑肿瘤、癫痫、脑外伤等等神经系统疾病的医疗、教学和科研工作。主持国家、上海市及军队重大项目13项。获国家、军队及上海市科技成果一、二等奖8项。