不同手术时机行去大骨瓣减压术对大面积脑梗死患者神经功能和预后的影响

王尧 刘楠 张洪松

摘要：目的  探討不同手术时机行去大骨瓣减压术对大面积脑梗死患者神经功能和预后的影响。方法  选取我院2013年3月～2018年3月收治的大面积脑梗死患者120例。根据患者是否接受手术及手术时间的不同分为早期治疗组（n=42），延迟治疗组（n=38）和保守治疗组（n=40）。保守治疗组接受常规治疗，早期治疗组及延迟治疗组在保守治疗组的基础上行去大骨瓣减压术治疗。治疗14 d、6个月后采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评估患者的神经功能，采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分评估患者意识障碍，比较患者肢体运动功能障碍和语言障碍恢复情况及生存情况。结果  早期治疗组生存率高于延迟治疗组及保守治疗组，差异具有统计学意义（P<0.05）;早期治疗组肢体运动功能恢复率和语言功能恢复率均高于延迟治疗组及保守治疗组，差异具有统计学意义（P<0.05）;延迟治疗组生存率、肢体运动恢复率和语言功能恢复率均高于保守治疗组，差异具有统计学意义（P<0.05）;早期治疗组治疗14 d、6个月后NIHSS评分均低于延迟治疗组及保守治疗组，差异具有统计学意义（P<0.05）;早期治疗组治疗14 d、6个月后GCS评分均高于延迟治疗组及保守治疗组，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论  大面积脑梗死患者早期行去大骨瓣减压术有助于改善患者神经功能及意识障碍情况，促进肢体运动恢复及语言功能恢复，提高患者生存率。

关键词：大骨瓣减压术;大面积脑梗死;神经功能;意识障碍

中图分类号：R651.1                                 文献标识码：A                                 DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.16.034

文章编号：1006-1959（2019）16-0107-03

Abstract：Objective  To investigate the effects of different operation time and large bone flap decompression on the neurological function and prognosis of patients with large area cerebral infarction.Methods  120 patients with large-area cerebral infarction admitted to our hospital from March 2013 to March 2018 were selected. The patients were divided into the early treatment group （n=42）， the delayed treatment group （n=38） and the conservative treatment group （n=40） according to whether the patients received surgery and surgery time. The conservative treatment group received conventional treatment， and the early treatment group and the delayed treatment group were treated with large bone flap decompression in the conservative treatment group. After 14 d and 6 months of treatment， the National Institutes of Health Stroke Scale （NIHSS） was used to assess neurological function， and the Glasgow Coma Scale （GCS） score was used to assess the patient's disturbance of consciousness and to compare the recovery of limb motor dysfunction and speech impairment situation and survival.Results  The survival rate of the early treatment group was higher than that of the delayed treatment group and the conservative treatment group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The recovery rate of limb motor function and the recovery rate of language function in the early treatment group were higher than those in the delayed treatment group and the conservative treatment group，the difference was statistically significant （P<0.05）. The survival rate， limb recovery rate and language function recovery rate of the delayed treatment group were higher than the conservative treatment group， the difference was statistically significant （P<0.05）; the early treatment group was treated for 14 d after 6 months， the NIHSS scores were lower than those in the delayed treatment group and the conservative treatment group，the difference was statistically significant （P<0.05）. The GCS scores in the early treatment group were higher than those in the delayed treatment group and the conservative treatment group after 14 d and 6 months，the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion  Early decompression of large bone cerebral infarction in patients with large area cerebral infarction can improve the neurological function and disturbance of consciousness， promote the recovery of limb movement and recovery of language function， and improve the survival rate of patients.

Key words：Large bone flap decompression;Large area cerebral infarction;Neurological function; Disturbance of consciousness

腦梗死（cerebral ischemic stroke）是临床常见的缺血性卒中，具有病情危重、致残率、致死率高等特点。大面积脑梗死梗死范围大，梗死灶直径>5 cm，占缺血性卒中患者的10%～15%[1]。目前，临床对大面积脑梗死的治疗手段较多[2]，手术是治疗该疾病的重要方法，可提高患者的生存率和预后效果。去大骨瓣减压术是目前临床常用的成熟术式，但对于手术时机的选择缺乏相关依据。有研究发现，早期手术可较好的改善梗死面积，促进患者康复。但也有研究发现，去大骨瓣减压术必须严格明确手术指征后才能进行手术。目前对于手术时机的选择尚无统一标准，因此，本研究以我院120例大面积脑梗死患者作为研究对象，探讨不同时机去大骨瓣减压术的临床效果，为临床实践提供参考。

1资料与方法

1.1一般资料  选取佳木斯市中心医院2013年3月～2018年3月收治的、符合大面积脑梗死标准[3]的大面积脑梗死患者80例。本研究通过了我院伦理委员会审批，患者及其家属均知情同意。所有患者均为幕上大面积脑梗死，无凝血功能障碍、既往神经功能损伤，无瞳孔改变。根据手术时机不同分为早期治疗组（n=42）和延迟治疗组（n=38），另选取同期采取保守治疗的40例患者作为保守治疗组。早期治疗组男性35例，女性7例;年龄47～62岁，平均年龄（52.62±3.01）岁。延迟治疗组男性33例，女性5例;年龄47～65岁，平均年龄（52.35±3.13）岁。保守治疗组男性35例，女性5例;年龄46～63岁，平均年龄（52.44±3.07）岁。三组患者性别、年龄等资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2纳入与排除标准  纳入标准：①符合美国神经重症监护学会《大面积脑梗死治疗指南（2015）》诊断标准;幕上大面积脑梗死;②美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分14分以上;③发病前改良Rankin量表评分1分以下;④无凝血功能障碍、既往神经功能损伤。排除标准：①格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分6分以下;②Barthel指数95分以下;③瞳孔反射消失;④合并心肺、肝肾等严重疾病等。

1.3手术指征  ①颅内压增高，利尿剂、脱水剂等对症治疗后仍无法控制;②脑疝或脑疝前期者;③肢体运动、意识状态等进行性恶化;④CT示脑出血、脑梗塞面积进行性扩大者。

1.4方法  保守治疗组接受常规吸氧治疗，必要时切开气管通气。若出现脑水肿，则予以甘露醇（华润双鹤药业股份有限公司，国药准字H11020861）对症治疗，1～2 g/kg，维持尿量30～50 ml/h;若合并感染，则予以头孢曲松钠（北大医药股份有限公司，国药准字H10910033）治疗，1～2 g/d，最高剂量为4 g/d。早期治疗组及延迟治疗组在保守治疗组的基础上行去大骨瓣减压术治疗。术前行MRI明确梗死范围，患者取平卧位，全麻，在脑梗死同侧实施手术，切口位于颧弓上耳屏前1 cm的发际内，绕过顶结节，剪出大骨瓣，延伸至颅窝底，大骨瓣直径12～14 cm，将硬脑膜悬吊于骨瓣边缘，尽量使颞部颅骨低咬除，以达到减压效果，术中严格止血，术后常规使用抗生素，并使用人工硬膜减张修补硬脑膜。

1.5观察指标  所有患者均通过电话、上门、门诊随诊等方式随访6个月，若患者中途出现死亡，则停止随访。治疗前、治疗14 d、6个月后采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）和格拉斯哥昏迷量表（GCS）评估患者的神经功能及意识障碍情况，其中NIHSS得分越高，表示神经功能损害越严重。GCS评分包括：睁眼动作、语言交流和肢体运动，共15分，得分越低，意识障碍越差。观察患者肢体运动功能障碍和语言障碍恢复情况及生存情况。若患者能准确、清晰与医护人员或家属对话，则语言功能恢复。若患者肌力恢复Ⅲ级及以上，则患者肢体运动功能恢复[4]。

1.6统计学方法  采用SPSS 22.0统计软件处理数据，计量资料采用（x±s）表示，采用F检验;计数资料用（%）表示，行？字2检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2结果

2.1三组患者生存情况比较  早期治疗组死亡12例，随访时间2～6个月，平均随访时间（4.12±0.37）个月;延迟治疗组死亡12例，随访时间1～6个月，平均随访时间（4.06±0.25）个月;保守治疗组死亡31例，随访时间0.5～6个月，平均随访时间（4.00±0.41）个月。三组生存率比较，差异具有统计学意义（P<0.05）;延迟治疗组生存率高于保守治疗组，差异具有统计学意义（P<0.05）;早期治疗组生存率高于延迟治疗组及保守治疗组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2三组患者肢体运动功能和语言功能恢复率比较  在排除死亡患者后，延迟治疗组肢体运动功能恢复率和语言功能恢复率高于保守治疗组，差异具有统计学意义（P<0.05）;早期治疗组肢体运动功能恢复率和语言功能恢复率高于延迟治疗组及保守治疗组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3三组NIHSS、GCS评分比较  三组治疗前NIHSS、GCS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;早期治疗组治疗14 d、6个月后NIHSS评分均低于延迟治疗组及保守治疗组，GCS评分均高于延迟治疗组及保守治疗组，差异具有统计学意义（P<0.05）;延迟治疗组治疗14 d、6个月后NIHSS评分均低于保守治疗组，GCS评分均高于保守治疗组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表3。

3讨论

大面积脑梗死的脑组织损害范围大，主要病因是主动脉主干闭塞。大面积脑梗死病情危重，并发症多，致死率高达80%[5]。目前，临床主要采用保守治疗大面积脑梗死，当患者出现脑疝、脑水肿等情况改变时才采取手术治疗，但临床疗效并不理想[6，7]。研究表明，去大骨瓣减压术能较好的改善患者肢体运动及语言功能，缩小梗死灶体积，降低颅内压，增加脑灌注[8]。去大骨瓣减压术可增加软脑膜侧支血管逆行灌注，减少半暗区脑细胞死亡，增加脑皮层顺应性[9]。另外，手术时机是手术治疗的关键，应在进一步发生脑损害前进行减压[10]。

早期行去大骨瓣减压术可更早的降低患者颅内压，减少颅内压急剧升高导致的脑水肿、脑疝等发生，减少脑组织进一步损伤，进而提高临床疗效。现有研究认为，脑梗死主要是因动脉主干阻塞导致的大面积脑组织受损，患者常出现意识障碍及神经功能受损，同时颅内压急剧增高，常伴有脑水肿、脑干受压等情况。早期行去大骨瓣减压术可更好的恢复患者的神经功能及预后效果，减少脑组织损害。

本研究结果显示，早期治疗组生存率、肢体运动功能恢复率和语言功能恢复率均高于延迟治疗组及保守治疗组，表明大面积脑梗死患者早期行去大骨瓣减压术治疗具有较高的临床疗效，可更好的改善患者预后。本研究发现，早期治疗组及延迟治疗组治疗14 d、6个月后NIHSS评分均低于保守治疗组，且早期治疗组NIHSS评分情况优于延迟治疗组，表明说明早期行去大骨瓣减压术能更好的恢复患者神经功能。早期行去大骨瓣减压术可以更早的改善患者脑灌注情况，缩小梗死灶体积，保护半暗区脑细胞，减少脑组织进一步损害，使患者神经功能得到保护，恢复更佳。另外，本研究显示，早期治疗组及延迟治疗组治疗14 d、6个月后GCS评分均高于于保守治疗组，且早期治疗组GCS评分优于延迟治疗组。说明早期行去大骨瓣减压术能更好的改善患者意识障碍。早期行去大骨瓣减压术可降低患者颅内压，阻碍脑组织进一步损害，进而改善患者意识障碍情况，提高治疗效果。

值得注意的是，临床对脑梗死患者常首诊行头颅CT检查，而CT并不能反映发病<24 h的情况，易造成漏诊、误诊。为此，建议临床医师对疑似患者尽早行头颅MRI检查。MRI可在脑梗死发病6 h内即有相关表现，可明确诊断。当患者达到大面积脑梗死的手术指征时，应尽快实施手术。另外，大面积脑梗死患者脑水肿持续时间较长，其高峰期在脑出血及颅脑损伤之后。临床医师在治疗过程中应注意使用中性活跃微循环药物治疗脑水肿，患者急性期过后，转入康复病房，进行常规康复治疗。

综上所述，大面积脑梗死患者早期行去大骨瓣减压术有助于改善患者神经功能和意识障碍，加强患者肢体运动功能障碍和语言障碍恢复，提高生存率。

参考文献：

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收稿日期：2019-7-12;修回日期：2019-7-22

编辑/成森