深静脉穿刺术中超声发现颈内静脉陈旧性血栓一例

谭娟 王志辉

深静脉穿刺置管术是临床上常见的有创操作，广泛运用于中心静脉压监测、深静脉输液或暂时性血液透析等情况。但此项创操作可能出现很多并发症，尤其是如果目标血管内有解剖异常特别是已存在血栓时，穿刺过程中即可出现严重并发症直接威胁患者生命。在穿刺前对患者进行全面的评估和体检十分必要。如果有条件建议对目标血管进行超声等影像学检查，明确其血流通畅情况，了解个体的解剖异常，可以有效地避免发生穿刺失败或严重并发症。

病例资料患者，男，66 岁，因咳嗽咳痰半年余，行胸部CT 检查发现左中肺野占位，拟行“胸腔镜下左肺病损切除术”。术前一周行全身PET-CT 扫描，未发现远处转移证据。患者常规麻醉诱导插管后，以16G 双腔中心静脉导管穿刺套件穿刺针（Germany B.Braun Melsungen AG）进行左颈内静脉穿刺，拟置入中心静脉导管。术前未行颈内静脉超声检查， 依经验选择左胸锁乳突肌中点前缘作为穿刺点，进针约1.5 cm 有突破感后，回抽可见静脉血液。随后置入引导导丝， 导丝在出针尖约1 cm 后遇到阻力， 遂撤回。调整穿刺针位置后再次出现同样情况，拔出穿刺针。遂应用术中超声探查患者颈部血管情况。

患者平卧，全麻插管机械通气，头后仰伸位，充分暴露颈部。采用Philips EPIQ 5 超声系统，高频线阵探头（频率为5～12 MHz）。采用双侧对比法，对颈内静脉做纵切面和横切面扫查。左侧颈内静脉内可见范围52 mm×12 mm 的低回声团充填，质地不均，自颈6 横突水平向下延续到颈内静脉与锁骨下静脉汇合处，加压不变形。CDFI：左侧颈内静脉上述低回声团处血流充盈缺损，提示左颈内静脉陈旧性血栓（图1，2）。左侧头臂静脉、锁骨下静脉及对侧颈内静脉未见异常回声。

高度怀疑患者左侧颈内静脉内已存在陈旧性血栓，堵塞穿刺路径，而且有脱落风险。遂放弃左侧颈内静脉置管，照常进行手术治疗。追查术前凝血功能中 TT、PT、APTT、INR 均在正常范围，纤维蛋白远轻度升高（4.83 g/L），D-D二聚体未查。术中查患者血栓弹力图试验未见异常。术后待患者苏醒，未诉任何不适。追问病史，否认头颈部外伤史并未出现头颈部肿胀、疼痛等症状。术后建议患者进行头颈部其他相关影像学检查，患者拒绝。

讨论 静脉血栓形成是一种血管性疾病，形成的机制包括内皮损伤、血流动力学改变和高凝状态。下肢深静脉血栓较为常见也得到了较多的关注，而上腔静脉系统血栓形成则比较少见。据报道，其发病率仅占所有深静脉血栓形成病例的 5%～10%［1］。有学者认为由于解剖结构的原因，头颈部静脉发生血栓的概率比上肢静脉更高，可自发或继发于中心静脉置管、外伤、颈部手术、凝血功能紊乱、卵巢刺激综合征、颈部或口咽部感染等多种情况［2］。曾经笔者诊断深静脉血栓主要依靠静脉造影， 但该检查有创，还需要对比剂，很多肾功能不良或是对比剂皮试过敏的患者无法接受检查。目前更倾向于选择安全而无创的彩色多普勒血流显像检查作为深静脉血栓形成可疑病例的首选。其敏感度为 78%～100%，特异度为 82%～100%［3］。颈内静脉血栓还需要与颈内静脉癌栓、 颈内静脉肿瘤相鉴别，必要时需要病理证实。

图1 左颈内静脉血栓形成（箭） 图2 左颈内静脉血栓形成（箭）

恶性肿瘤是静脉血栓形成的高危因素之一，特别是接受手术和放化疗的患者［4］。该例患者为术前一年即发现左肺占位性病变，肿块大小约35 mm×35 mm×30 mm，并伴有纵隔和双肺门多个淋巴结肿大。术后病理检查证实为左下肺浸润性腺癌腺癌（中低分化）伴5 组淋巴结转移。恶性肿瘤可以通过很多机制破坏血管系统纤维蛋白沉积与降解之间的平衡。恶性肿瘤患者多有凝血机制的异常，表现为纤维蛋白降解产物增高，血小板增多，高纤维蛋白原血症，凝血酶原时间延长， 提示有慢性弥漫性血管内凝血的存在。此外，肿瘤组织本身也能分泌促凝物质，使机体具有高血栓形成的倾向，也就是临床上常说的“高凝状态”。再加上部分血管内膜受到癌细胞浸润，完整性受到破坏，削弱了抗血栓作用，因此血管壁和心脏瓣膜上较易形成血栓和赘生物。以上均为静脉血栓青睐于恶性肿瘤患者的病理生理基础［4,5］。

依据改良 Caprini 量表［6,7］，该患者满足年龄大于60岁，罹患恶性肿瘤，肺功能异常等高危因素，应评估为血栓形成的中危组。该患者尽管在术前就已经发生了颈内静脉血栓，但并未表现出任何不适症状。如果贸然进行颈内静脉穿刺，不仅将因为血管栓塞导致穿刺失败，而且可能因为穿刺过程的机械操作，导致血管内膜受损进一步加速血栓扩大，可能出现急性静脉回流障碍；更凶险的是使附壁血栓脱落，引发肺栓塞继而威胁生命。

中心静脉通路置管后相关血栓是常见的并发症，已备受关注［8］。然而在置管之前国内并无统一建议进行血栓相关检查和评估。早在2002年，英国国家卫生医疗质量标准署（NICE）就发文建议在超声引导下进行PICC 穿刺置管［9］。美国医疗保健研究与质量署（AHRQ）将实时超声引导中心静脉置管列为改良医疗质量的11 项技术之一［10］。近年来，随着超声设备的普及，超声引导下深静脉穿刺的培训随之开展如火如荼，尤其是模拟教学设备的出现更是让培训的规范化和效率得到了明显的提高。因此，行深静脉穿刺术时，床旁超声具有巨大的应用潜力，可高效准确的诊断并指导操作，从而提高安全性。对于没有超声引导条件的医疗机构，也强烈建议针对静脉血栓形成中危以上的患者在进行深静脉穿刺前进行目标血管超声多普勒检查，提前做好诊疗方案，以避免发生严重的并发症，保障患者医疗安全。