高血压小脑出血破入脑室手术治疗分析

王向阳 刘文彬 韩 冰 王新厂 冀战一 杨春华

1)郑州市第一人民医院神经外科，河南 郑州 450004 2)周口市中心医院神经内科，河南 周口 466000

小脑出血发生率约占脑实质出血的10%，多为急危重症，具有与大脑半球出血不同的特点，因出血位于后颅凹，后颅凹容积相对较小(仅占颅腔的1/10)，代偿空间小，易对脑干和四脑室形成压迫，易导致脑脊液循环障碍引起颅内压增高。一部分病情可迅速恶化，短期内进入去皮质强直等状态，致死、致残率高，治疗较为复杂。本文总结郑州市第一人民医院2017-01—12手术治疗26例小脑出血患者的临床资料。

1 资料与方法

1．1一般资料本组患者26例，男16例，女10例；年龄35～85岁，<40岁4例，>80岁1例，平均59.6岁，23例有明确高血压史(4～45 a)，服用抗凝药物2例。首发症状为呕吐10例，头痛18例，意识障碍23例。呼吸骤停1例。针尖样瞳孔5例。根据GCS评分13～l5分3例，9～12分12例，3～8分11例。第二次脑出血2例。

1．2CT扫描检查小脑半球出血10例，蚓部出血5例，半球和蚓部出血l1例，出血仅破入第四脑室5例，破入第三、第四脑室6例，破入侧脑室、第三脑室、第四脑室15例，伴脑积水13例，第四脑室受压14例，出血量均≥10 mL。所有病人术前或术后均行头颅CTA检查排除脑动静脉畸形和颅内动脉瘤，未行DSA检查。

1．3治疗方法患者急诊入院行头颅CT明确诊断后，送入神经重症监护室，重症监护治疗，甘露醇降低颅内压，行神经系统评估，决定手术方式，包括单纯行侧脑室外引流、单纯枕下开颅血肿清除和联合侧脑室外引流+枕下开颅血肿清除三种方式。

单纯行侧脑室外引流术组3例，第1例左侧小脑出血破入双侧脑室、第三脑室、第四脑室在急诊科出现心率下降(<30次/min)、呼吸骤停并发绀，给予迅速气管插管，呼吸机辅助呼吸，病人深昏迷，家属不愿行开颅血肿清除术，但又不想放弃手术治疗，急行双侧脑室额角钻孔外引流术；第2例为左侧小脑出血，3 a前曾经发生过基底节区脑出血，病人中度昏迷，家属坚决不同意行枕下开颅血肿清除术，急诊行右侧脑室额角钻孔外引流术。第3例患者入院时清醒，家属治疗不积极，入院后给予保守治疗，入院3 h后出现昏迷，病情迅速进展，复查头颅CT示出血增加，行双侧脑室额角外引流术。

单纯枕下开颅血肿清除组15例，采用气管插管全麻，根据头部CT表现，采取枕下正中直切口或旁正中直切口，俯卧位，常规开颅，骨窗直径3～5 cm，枕骨大孔及寰椎后弓不一定打开，在显微镜下清除小脑血肿，根据四脑室血量的多少，决定是否打开四脑室，清除四脑室内血凝块，血肿腔要彻底止血，硬膜给予减张修补，硬膜外留置引流管引流，逐层关颅，其中1例骨瓣复位。术后根据病人的情况决定是否行腰大池置管持续引流。

联合侧脑室外引流+枕下开颅血肿清除术组8例，对于侧脑室、三脑室血量较多，出现梗阻性脑积水的病人，急诊先行侧脑室外引流术降低颅压，再行枕下开颅血肿清除术。

2 结果

单纯行侧脑室外引流术组：第1例呼吸骤停患者行双侧侧脑室外引流后逐渐清醒出院(图1～3)。第2例右侧脑室额角钻孔外引流术患者长期植物生存(图4～6)。第3例患者行双侧脑室额角外引流术最后死亡(图7～9)。

单纯枕下开颅血肿清除组15例，死亡2例，其中1例为85岁患者，住院3个月后自动出院，出院2个月后因肺部感染死亡；另1例死于脑干衰竭。随访1 a，按GOS评分评价治疗效果，10例恢复良好，生活自理，2例昏迷，1例偏瘫。

联合侧脑室外引流+枕下开颅血肿清除术组8例，5例恢复良好，生活自理，1例昏迷，1例偏瘫，死亡1例(术后复查CT显示四脑室内血肿未清除)。再出血1例，给予保守治疗(图10)后恢复良好。

图1 患者女，62岁，术前昏迷Figure 1 Female patient 62 years old，preoperative coma

图2 术后第2天复查Figure 2 The second day after surgery

图3 术后20 d复查示小脑出血大部分吸收Figure 3 20 days after surgery, most of the absorption of cerebellar hemorrhage

3 讨论

过去十年世界范围内高血压脑出血患者增加约18%，是神经外科的最常见疾病之一[1-7]。目前手术治疗是高血压脑出血的有效和必要的方法[8-12]，LIU等[13]认为，对于小脑出血量<10 mL或血肿直径<20 mm，特别是靠近小脑半球边缘的血肿，如果患者意识清楚，无脑干受压和急性脑积水征象，可在严密观察下给予内科保守治疗。DONAUE等[14]认为，第四脑室和(或)基底池变形、移位也是小脑出血手术治疗的绝对适应证。血肿对周围脑组织作用时间越长，局部脑血流下降和脑休克状态越持久，神经功能恢复越慢[15-16]。多数学者主张血肿>10 mL应立即手术治疗[17]，现在各家医院也多以幕下血肿>10 mL作为手术指征。我们认为小脑出血的手术应灵活掌握，综合考虑患者意识状态、出血部位和出血量等，采取个体化治疗原则。

图4 患者男，67岁，术前昏迷Figure 4 Male patient 67 years old，preoperative coma

图5 术后次日复查Figure 5 The next day after surgery

图6 1个月后复查，小脑出血完全吸收Figure 6 After 1 month，the cerebellar hemorrhage was completely absorbed

图7 患者男，66岁，入院时清醒Figure 7 Male patient 66 years old，awake on admission

图8 术前复查，已昏迷Figure 8 Preoperative review，coma

高血压小脑出血早期典型的临床表现为突发眩晕、恶心、频繁呕吐、头痛、共济失调、眼球震颤等小脑功能损害症状，一部分患者病情恶化较快，随着出血量继续增加导致脑干受压，锥体束受压出现肢体瘫痪；脑干网状上行激活系统损害出现意识障碍；脑脊液循环通路受阻出现急性脑积水；呼吸中枢受累出现呼吸功能抑制，甚至出现枕骨大孔疝、不可逆的脑干梗死[18]，一旦出现上述情况，病死率较高。对于这部分患者，由于其较高的病死率和预后不良率，文献报道中对于手术的意义有所争论，但通常缺乏手术治疗与保守治疗的对照研究[19-21]。DAMMANN等[22]则认为，最初的神经状况与预后相关，但与血肿大小无关。也有文献指出[23]，病情的恶化及最终结局的不良都是由于血肿压迫脑干所致，单独治疗脑积水是不够的，术前脑干功能状态决定了术后远期的预后。也有研究指出，术前无论是年龄、血肿大小还是术前意识状态，均无法预测术后长期预后[24]。对于小脑出血致迅速昏迷，呼吸骤停患者，是否选择手术治疗目前没有统一的观点，我们认为不能一概而论，应根据每个病人甚至家属的具体情况，综合考虑，分别处理。本组病例中，3例单纯行脑室外引流手术，原因是这3例患者家属拒绝开颅手术而选择钻孔引流，1例是呼吸骤停患者最后清醒出院，1例植物生存，1例入院时清醒又迅速昏迷的患者最后死亡。对于这类病人，在目前医疗形势下，既要做好充分沟通，又要尊重患者家属的意见，有时候单纯选择钻孔引流术，可能以最小的创伤取得出乎意料的结果，也可能解决不了根本问题，贻误时机，导致患者死亡。

图9 术后当天复查Figure 9 The day after surgery

图10 术后第1天复查，术区出血Figure 10 On the first day after surgery，the operation area was hemorrhage

关于手术时机，患者入神经重症监护室后，经过迅速评估，对于开颅手术指征明确的患者，要尽快行开颅手术治疗，而不是等到患者昏迷，复查CT显示出血增加，出现脑积水或原有的积水进一步加重，导致枕骨大孔疝之后再行手术治疗，本组病例中入院时清醒的第3例钻孔引流病人，如入院后即刻准备行开颅手术的话有可能会取得满意的结果，考虑死亡原因为随着出血量的增加，脑干遭受严重的不可逆损伤。对于开颅手术，我们强调以尽可能小的创伤行最有效的血肿清除，同时还要解除脑脊液循环障碍，采取枕下正中直切口或旁正中直切口，对于无昏迷或昏迷程度不深、出血量<15 mL者，常规不打开枕骨大孔及寰椎后弓。清除血肿全部在显微镜下操作，经血肿腔打开第四脑室，清除第四脑室内血肿，至脑脊液流出，打通脑脊液循环，彻底止血亦是手术的关键，常规关颅。联合侧脑室外引流+枕下开颅血肿清除术组1例因未把第四脑室内血肿清除，且血量较大，对脑干压迫仍存在，最后脑干衰竭死亡。

对于小脑出血量较大，破入脑室血量较多，侧脑室血肿铸型及出现梗阻性脑积水者，首先行侧脑室外引流手术，通过脑室外引流可以直接、迅速解除脑脊液循环障碍，为有效实施血肿清除手术赢得宝贵时间[25]。对于这类小脑出血病人，在行枕下开颅血肿清除术前，联合侧脑室外引流解除梗阻性脑积水是必要和有效的，同时术后持续脑室外引流，减轻血性脑脊液对蛛网膜下腔的刺激，并能减少后期脑积水的发生。对比单侧、双侧接受脑室外引流的患者认为，双侧同时引流能加快脑室内血肿清除的速度[26]。我们多采用单侧脑室外引流，术后根据头颅CT复查脑室系统残余血肿情况，注尿激酶1万～2万U，夹闭引流管2 h后开放，1次/d，常规放置7～8 d后拔除脑室引流管。

高血压小脑出血破入脑室的术后管理也非常重要，除常规应用呼吸机辅助呼吸、维持血压稳定、保持脑室引流管通畅、加强脑室引流管护理外，还要预防并迅速控制肺部感染等并发症，待呼吸中枢功能基本恢复后再撤呼吸机。本组病例呼吸机辅助呼吸3～7 d。另外，需及时发现并控制颅内感染，必要时行腰大池引流，可促进脑脊液正常循环，加快第三、四脑室残余血肿的清除[27]，同时利于颅内感染的控制。