肉毒注射结合康复训练治疗脑卒中后足下垂的疗效观察

吴梦婷 金永喜

足下垂是脑卒中恢复期常见的后遗症之一，多由于患侧小腿前侧肌群肌力下降，而小腿后侧肌群异常持续痉挛所致，临床上出现患侧足部背屈受限，行走时出现足尖先触底而形成异常“划圈步态”，可影响患者的步行能力及下肢运动功能的恢复，从而延长康复治疗的时间[1-2]。肉毒素是近年来治疗痉挛性疾病的有效药物之一，特别对于脑卒中后的足下垂，可改善患者的下肢运动功能，提高其日常生活能力，早日回归社会和家庭。本研究将肉毒素注射与康复训练相结合，探讨其对脑卒中后足下垂的疗效，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2016年9月至2017年12月于本院景山康复治疗中心收治的100例脑卒中后足下垂患者，按随机数字表法分为治疗组和对照组两组，每组50例。纳入标准[3]：（1）脑卒中诊断符合中华医学会神经病学分会制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》；（2）经影像学 MRI或者 CT 检查证实；（3）有偏瘫症状，且存在偏瘫侧足下垂，踝关节不能背屈或者背屈能力下降，痉挛程度根据改良Ashworth痉挛分级量表(modified ashworth scale，MAS)评价均在Ⅱ~Ⅳ级；（4）经简易精神评定量表评定无认知功能障碍，能积极配合治疗，基本生命体征平稳，神经学体征基本未再发展。排除标准[4]：跟腱挛缩、合并严重认知功能障碍、严重肝肾功能障碍、严重精神性疾病、再次发生脑出血或脑梗死、药物过敏者。两组患者性别、年龄、病程比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 治疗方法 两组患者均采用常规综合治疗，包括抑制血小板聚集、营养神经细胞、抗凝、改善脑循环以及降血糖、调控血压等，并注意良肢位的摆放（尽量不使用加重痉挛的仰卧位），避免引起痉挛的相关危险因素，慎用某些抗抑郁药等。

1.2.1 对照组 单纯康复训练包括：（1）每日进行关节活动范围的训练，关节活动应缓慢稳定，进行静态站立牵伸，站斜坡板和电动站立床，处于足背屈，伸膝位，足部重心后移致足跟部；（2）加强小腿前侧肌群的力量训练，进行运动诱发和加强训练，放松小腿后侧肌群，使仰卧下屈髋屈膝，固定膝、踝并左右摇摆；（3）借助踝足矫形器、上下肢夹板作持续静态肌肉牵伸；（4）将痉挛的足部放入冰水中浸泡5~10s后取出，反复多次。以上康复训练每周5次，每次30min，连续治疗6个月。

1.2.2 治疗组 在单纯康复治疗基础上联合肉毒素注射治疗。将注射用A型肉毒毒素冻干粉剂（兰州生物制品研究所生产，100U/瓶，国药准字：S10970037）根据体重和靶肌的需要量用0.9%氯化钠注射液稀释，在B超引导下选择患侧小腿后肌群痉挛最为明显的部位进针，注射点主要为肌肉运动点，选择2到4个点，如比目鱼肌、胫后肌、腓肠肌、小腿三头肌、长收肌肌腱等，每个点注射50U，注射后每天加强对痉挛屈肌的拉伸、站斜坡板等。3个月后重复注射，共治疗6个月。

1.3 评价标准

1.3.1 下肢肌张力的评定 采用MAS评价肌张力[5]。1.3.2 站立和步行能力评价 采用粗大运动功能量表（gross motor function measure，GMFM）[6]进行评价，总分100分，分数越高，患者的站立和步行能力越好。采用Biodex Gait Trianer-2步态分析系统（美国Biodex公司）评定患者的步速。

1.3.3 下肢运动功能的评定 采用目前国际通用的Fugl-Meyer评定量表（fugl-meyer motor scale，FMA）[7]评定患者患侧肢体功能恢复情况，总分34分，得分越高恢复越好。

1.3.4 临床疗效评定标准 对患者治疗前与治疗后的肌痉挛强度（采用MAS评价）[8]、足下垂的度数进行比较。显效：肌痉挛强度降低1~2个等级，足下垂的度数降低到＜5°；有效：肌痉挛强度降低≤1个等级,足下垂度数降低到＜10°；无效：肌痉挛无明显改善,足下垂的度数＞10°。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用配对t检验；计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后MAS、GMFM、FMA评分及步行速度比较 两组治疗后MAS评分、GMFM评分、FMA评分、步行速度均较治疗前有所改善（均P＜0.05），治疗组治疗后MAS评分、GMFM评分、FMA评分、步行速度均优于对照组（均P＜0.05）。见表2、3。

2.2 两组患者治疗前后临床疗效比较 治疗组显效26例（52.0%）、有效 22例（44.0%）、无效 2例（4.0%）；对照组显效14例（28.0%）、有效31例（62.0%）、无效 5例（10.0%），治疗组显效率高于对照组（χ2=6.520，P＜0.05）。

3 讨论

脑卒中后足下垂多表现为不能背屈足部，在步行的摆动相中，不能完成踝背屈而形成特征性的足下垂步态，故对脑卒中后足下垂的患者可进行踝关节康复，重新建立伸屈肌的协调和控制能力，恢复运动功能，改善运动模式，从而促进踝关节背屈功能，提高患者对患足的随意自控能力。

表2 两组患者治疗前后MAS和GMFM比较（分）

表3 两组患者治疗前后FMA和步行速度比较

目前对于足下垂的治疗，采用综合治疗方案，其中康复物理治疗包括放松疗法、持续被动牵拉、抑制异常反射性模式、冷疗法、温热疗法、温水浴、站斜板和电动站立床、功能性电刺激（functional electrical stimulation）、佩戴踝足矫形器、手法治疗和口令引导等[9]，但单纯康复治疗不能达到最佳疗效，故随着康复技术的发展，神经阻滞技术也逐渐应用在康复治疗领域，特别是对于足下垂患者，其应用有一定的可行性。

目前认为导致足下垂的肌肉主要是小腿后侧肌群，包括腓肠肌内、外侧头、比目鱼肌、胫骨后肌，肉毒素通过肌肉注射作用于外周胆碱能神经末梢，在局部肌肉内弥散，抑制乙酰胆碱的释放，从而解除痉挛，是一种较强的肌肉松驰剂。理论上最佳注射部位是运动终板，建议注射时可以通过B超检查定位或者在肌电图引导下操作，可分辨靶点肌肉及肌肉纹理，明确进针方向，并且可以动态观察相关活动肌肉，在直视下操作时治疗准确性可以相对提高。对于肌纤维横向平行排列的肌肉，则沿肌腹横向多个部位注射；对于肌纤维纵向排列的肌肉，则沿纵向多个部位注射。此技术疗效确切，不良反应少，安全有效，使用方便且易于推广，可结合康复训练联合使用，减轻了脑卒中后足下垂患者的痛苦，有提高和改善运动功能的效果[10-11]。

本研究对于100例脑卒中后足下垂的患者，对比分析单纯康复治疗与肉毒素注射联合康复治疗的效果，结果显示两组治疗后GMFM、MAS、FMA评分均较治疗前有所提高，说明两种方法均改善步行功能，而治疗组在治疗后GMFM、MAS、FMA均高于对照组，治疗显效率高于对照组，提示肉毒素注射结合康复训练治疗能有效改善肌张力、站立和步行功能、下肢运动功能。大量研究均证实肉毒素在降低肌张力、增加关节活动度、改善下肢痉挛程度及步态等具有确切疗效[12-18]。

本研究患者多数在肉毒素注射后1周内起效，小腿后侧肌群痉挛缓解明显，通过合理及时的康复训练后在步行速度、下肢肌张力、下肢运动功能均有明显改善，特别是踝关节活动度，提高临床总显效率，站立稳定性得到改善，站立平衡功能评定可达到3级及其以上。特别强调在肉毒素注射后的康复训练，必须配合肌肉牵拉训练[19]，应加强小腿后侧肌群的放松，建议患者长时间佩戴踝足矫形器（anklefootorthosis）[20]，加强对踝关节的控制，纠正异常姿势，避免马蹄足畸形[21]，控制不必要的肌肉活动和不适当的用力，痉挛的发生将得到一定的控制，治疗效果更加明显，药效持续时间延长。但肉毒素注射治疗一般药效仅维持3~6个月，有时甚至更短，这是因为随着肉毒素在神经末梢内的逐渐降解、失活，乙酰胆碱释放缺失会逐渐导致新轴突发芽再生，因此肉毒素的阻断作用是有时效性、可逆性的[22]，故需要重复注射，长期注射疗效减弱，而有些患者对肉毒素注射治疗敏感性不高，也是本治疗需要进一步推广的障碍之一。