超声引导在外周静脉穿刺困难者中应用效果的Meta分析

高欢 黄赣英 王弋 沈小玲

外周静脉穿刺是一项常见的临床护理操作，被广泛应用于液体、营养素、药物等的输注。临床实践中肥胖、水肿、低血容量、血管畸形、儿童患者等诸多因素均可致外周静脉穿刺失败[1-2]，急诊患者中失败率甚至高达35%[3]。多次穿刺失败不仅增加了患者的痛苦，也增加了穿刺相关的感染风险[4]。如何提高外周静脉穿刺效率，一直是护理工作者研究的课题。近年来，随着现代医疗技术及观念的不断发展，超声技术被越来越多的护理人员应用于外周静脉穿刺中。超声技术的广泛应用为穿刺困难患者提供很大的可能性，但相对于传统的外周静脉穿刺，不同研究对于其穿刺效果有不同的结论[2]。鉴于此，本文通过Meta分析系统评价超声引导在外周静脉穿刺困难患者中置管的效果，并为国内临床护理工作中外周静脉穿刺方法提供更多意见。

1 资料和方法

1.1 检索方法 检索截止至2018年1月发表的所有分析超声引导下外周静脉穿刺与传统外周静脉穿刺效果的相关文献。根据不同的数据库使用不同的检索词，检索词有“peripheral vein”、“peripheral venous catheter”、“peripheral venous access”、“ultrasound”和“ultrasound guided”，同时进行MeSH及自由词检索。中文检索词为：“外周静脉”、“穿刺”和“超声”。

1.2 文献纳入标准 纳入标准：对比分析超声引导下外周静脉穿刺法与传统的外周静脉穿刺法(盲穿或触摸穿刺)效果。排除标准：（1）无传统的外周静脉穿刺法作为对照组或无超声引导下外周静脉穿刺法作为实验组；（2）无法从原文或作者中提取可用数据或者无全文。

1.3 纳入文献质量评估 由2名研究员采用Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions 5.1.0版提供的偏倚风险评估工具对所有纳入的RCT（randomized controlled trial）研究进行方法学质量评价[5]。A级提示偏倚风险低，研究质量较高，B级提示发生偏倚的可能性，研究质量为中等，C级表明存在高度偏倚风险，研究质量较低。纳入的观察类研究采用Newcastle-Ottawa量表进行质量评价[6]。

1.4 统计学处理 采用Stata 11.0统计学软件。二分类变量采用相对危险度（RR）。连续变量中，若度量单位相同则采用加权均数差（WMD），不同则采用标准化均数差（SMD），均计算95%CI。统计学异质性采用I-square及Q检验评估，若P＜0.1或I2＞50%，则表明异质性较大，采用随机模型分析，否则使用固定模型。发表偏倚由漏斗图及Egger’s检验去评估。

2 结果

2.1 纳入文献 共检索到相关文献42篇。阅读题目和摘要，初筛出30篇有关超声引导及传统穿刺法在外周静脉穿刺困难者中应用的相关文献，逐步排除18篇文献，最终10篇随机对照文献及2篇观察性研究进入Meta分析[7-18]，检索流程图见图1，其中超声引导组（实验组）425例，传统穿刺组（对照组）379例。纳入文献的基本资料见表1，两组相关结局资料见表2。

图1 文献检索流程图

2.2 纳入文献偏倚风险评价 本文纳入所有RCT文献结局数据均较完整，大部分文献对随机设计的具体实施均有具体描述。但张颖辉等[14]文献对随机分组及盲法均无具体描述，这可以导致一部分偏倚风险。经过整体评估，纳入的10项RCT文献中4项为A级，其余6项文献为B级。此外，有两篇文献为前瞻性队列研究，根据Newcastle-Ottawa量表进行质量评价，质量均较高[4-5]。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 一般资料比较 12项研究中8项研究对象为急诊患者[8-11，15-18]，有 10 项研究对象为穿刺困难者[7-11，13，15-18]。比较12项文献中两组年龄、BMI、性别比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），显示实验组和对照组间基线可比。

表1 纳入文献一般资料

表2 两组相关结局数据

2.3.2 外周静脉穿刺整体成功率的Meta分析 共有10 篇文献使用整体成功率作为结局指标[7，9-13，15-18]，异质性检验P＞0.1，I2＜50%。采用固定效应模型进行Meta分析，见图2。合并效应量有统计学意义（RR=1.46，95%CI：1.08~1.97，P＜0.05）。结果显示，超声引导能够增加外周静脉穿刺的整体成功率。Egger’s检验未发现明显发表偏倚（P＞0.05）。

图2 超声与传统方法外周静脉穿刺整体成功率的Meta分析结果

2.3.3 外周静脉穿刺一次成功率的Meta分析 有6篇文献使用一次成功率作为结局指标[7-8，12-15]，异质性检验P＜0.1，I2＞50%。采用固定效应模型进行Meta分析，见图3。合并效应量有统计学意义（RR=1.45，95%CI:1.21~1.85，P＜0.05）。结果显示，超声引导能够增加外周静脉穿刺的一次成功率。Egger’s检验未发现明显发表偏倚（P＞0.05）。

图3 超声与传统方法外周静脉第1次穿刺成功率的Meta分析结果

2.3.4 外周静脉穿刺次数的Meta分析 共有9篇文献使用整体成功率作为结局指标[7，9-12，15-18]，异质性检验P＜0.1，I2＞50%。采用随机效应模型进行Meta分析，见图4。合并效应量有统计学意义（WMD=-0.67,95%CI:-1.04~-0.29，P＜0.05）。结果显示，超声引导可以减少外周静脉穿刺次数。Egger’s检验未发现明显发表偏倚（P＞0.05）。

2.3.5 外周静脉穿刺并发症的Meta分析 共有2篇文献使用穿刺次数作为结局指标[14-15]，异质性检验P＞0.1，I2＜50%。采用固定效应模型进行Meta分析。合并效应量有统计学意义（RR=0.44，95%CI：0.23~0.85，P＜0.05）。结果显示，超声引导可以减少外周静脉穿刺后并发症。Egger’s检验未发现明显发表偏倚（P＞0.05）。

2.3.6 外周静脉穿刺所用时间的Meta分析 共有8篇文献使用置管时间作为结局指标[7，13，16，18]，同质性检验P＜0.1，I2＞50%。采用随机效应模型进行Meta分析，见图5。合并效应量无统计学意义（WMD=-23.03，95%CI：-278.94~232.89，P＞0.05）。结果显示，超声引导不能够减少外周静脉置管时间。Egger’s检验未发现明显发表偏倚（P＞0.05）。

图4 超声与传统方法外周静脉穿刺次数的Meta分析结果

图5 超声与传统方法外周静脉穿刺时间的Meta分析结果

3 讨论

本文纳入10篇RCT及2篇观察性研究，总样本量804例，基础资料合并显示未见明显差异，对所有结局指标进行合并后发现，超声引导下外周静脉穿刺较传统的外周静脉穿刺具有明显优势，可明显增加穿刺成功率。

大量文献均发现超声引导下外周静脉穿刺整的成功率及第1次穿刺成功率较传统穿刺法成功率高[9-13，15-18]，其中Partovi-Deilami等[16]对外周静脉穿刺失败2次以上的急救患者进行分组研究，发现对照组中33例患者穿刺成功人数为0，而实验组在超声引导下的穿刺成功率为83%（58/70）。但在Aponte等[7]研究中并未发现两组在整体成功率上有明显差异，这可能与其纳入样本量过少有一定关系。本文合并结果显示实验组整体穿刺成功数较对照组明显增高，这一结果与Stolz等[19]及韩通等[20]的Meta分析结果一致。

本文通过合并后发现超声组第1次穿刺成功率明显增加而总的穿刺次数明显减少，与韩通等[20]的Meta分析结果一致，这与实验组可以清晰显示血管及并实时引导穿刺密切相关。此外，有两项研究分析了两组患者穿刺后并发症的发生率，均发现实验组超声并发症发生率较传统组明显降低[14-15]，张颖辉等[14]研究中甚至发现对照组发生局部血肿率高达23.3%，这也反映了盲穿的弊端，特别是对于血管结构有变异的患者，多次的盲穿对血管及周围的神经组织均有损伤，而超声的引导可以很好的规避这些不必要的损伤。

本Meta分析结果显示在穿刺时间方面，超声引导与传统穿刺法未发现明显差异，甚至在Aponte等[8]及Benkhadra等[12]的研究中超声穿刺所需时间明显多于传统穿刺法，这可能与超声引导穿刺所需准备时间较长有关。因此，对于临床中需要抢救的急救患者，需要护理团队间的合作，充分做好超声引导穿刺前的准备工作，缩短总的穿刺时间。此外，对于超声技术掌握的熟悉程度也密切影响穿刺时间及穿刺成功率。Partovi-Deilami等[16]发现培训6个月的护理人员较培训3个月的护理人员穿刺成功率更高，且穿刺所用时间更短。

综上所述，对于外周血管条件较差、穿刺困难的患者，超声引导较传统穿刺方法有着一定的优势，可明显提高外周静脉穿刺效率，减少患者的痛苦，增加患者的舒适性及满意度。但操作者需要熟练掌握超声的应用技巧，缩短穿刺前的准备时间。本Meta分析的结果对于临床工作有一定的借鉴和指导，但仍需多中心、大样本量的随机对照实验支持。