非高危急性肺血栓栓塞症合并低氧血症的临床特征

余倩 黄支隆 张金兰 刘维佳

(贵州省人民医院呼吸与危重症医学科，贵州 贵阳 550002)

肺栓塞(PE)是各种栓子堵塞肺动脉的一组疾病或临床综合征的总称。肺血栓栓塞症(PTE)是肺栓塞最常见的栓塞类型，是以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征[1]。尽管目前PE的诊断水平不断在提高，但仍有许多被误诊或漏诊。因PE的临床表现不典型，特别是合并多种疾病时，常见的PE的临床表现易被其他症状所掩盖，对于高危的APE患者早期合并血流动力学障碍，易引起重视，而非高危组的APE患者临床表现缺乏特异性，未及时引起临床医师的重视，给早期诊断及治疗带来很大困难。临床上，PE合并低氧血症很常见，有学者提出低氧血症可能与APE严重程度有关。故本研究以非高危APE患者为对象，观察APE合并低氧血症患者的临床特征。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2010年1月至2017年2月贵州省人民医院诊治的APE患者376例，所有APE患者均符合2001年中华医学会呼吸分会制定的《肺血栓栓塞症的诊断与治疗(草案)》中的诊断标准。纳入标准：经诊断标准确诊为APE、伴或不伴低氧血症的非高危组患者(氧合指数PaO2/FiO2≤300为低氧血症[2])。非高危组APE指血流动力学稳定，伴或不伴右心功能不全和/或心肌损伤[3]。排除标准：高危组APE患者、慢性阻塞性肺疾病、急性感染疾病(局部或全身)、脓毒血症、紫绀性心脏病、肿瘤疾病、结缔组织病、急性心肌梗死、冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性脑卒中、血液系统疾病、肺结核及肝肾功能不全(丙氨酸转氨酶≥80 U/L或肌酐清除率<30 mL/min)等。

1.2方法 据纳入和排除标准，共收集到非高危组APE患者129例资料，包括患者的性别、年龄、住院时间、症状、体征，有无PTE的继发性危险因素或其他伴随疾病：3个月内手术史、下肢静脉曲张、深静脉血栓、高血压、糖尿病等。据患者氧合指数分为非低氧血症组(n=31)和低氧血症组(n=98)，并将合并低氧血症APE患者分为轻度、中度、重度低氧血症组(200 mmHg

2 结 果

2.1低氧血症组与非低氧血症组的一般资料比较 129例非高危组APE患者性别、年龄低氧血症组与非低氧血症组间差异无统计学意义(P>0.05)；低氧血症组住院时间长于非低氧血症组(P均<0.05)。见表1。

表1 低氧血症组与非低氧血症组患者一般资料比较

注：与低氧血症组比较aP<0.05。

2.2低氧血症组与非低氧血症组患者的临床特征比较 在低氧与非低氧血症组的合并疾病中，下肢深静脉血栓所占比例最高，低氧血症组占52.04%，非低氧血症组占29.03%，差异有统计学意义(P<0.05)；其他合并疾病在两组间差异无统计学意义(P>0.05)。在临床症状中，呼吸困难在低氧与非低氧血症中各自所占比例最高，低氧血症组占54.08%，非低氧血症组占54.84%(P>0.05)。在体征中，呼吸频率增快最常见，低氧血症组占47.96%，非低氧血症组占29.03%。各症状、体征在低氧血症与非低氧血症组间的差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 低氧血症组与非低氧血症组患者临床特征[n(%)]

续表

表2

2.3抗凝治疗组与补救溶栓组患者临床特征比较 呼吸困难在抗凝组与补救溶栓组中所占比例仍最高，抗凝组占56.34%，补救溶栓组占40.74%；其次为胸痛，抗凝组占30.99%，补救溶栓组占37.04%。在临床体征中，呼吸频率增快最常见，抗凝组占49.30%，补救溶栓组占48.15%。合并基础疾病中，下肢深静脉血栓最常见，抗凝组40例(56.34%)，补救溶栓组11例(40.74%)。两组间各症状、体征、基础疾病比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 抗凝组与补救溶栓组患者临床特征[n(%)]

3 讨 论

目前有资料显示，每年大概每10万人就有75～269人发生静脉血栓栓塞症[5]，而APE发生原因是多方面的，如血栓形成、心脏病、肿瘤和分娩等均可引起肺栓塞的发生[6]。其起病急，症状不典型，由于栓子大小以及栓塞的部位不尽相同，临床表现复杂多变[7]，特别是合并不同的基础疾病时，患者症状易被忽视，治疗不及时可并发多脏器功能障碍，甚至发生猝死[8]。既往文献[9]报道，在APE患者临床症状中，呼吸困难最常见，常于发生栓塞后即可出现，其严重程度多与栓塞面积相关，发生率约为80%～90%，在临床体征中呼吸频率增快最常见，发生率约为70%。本资料数据显示，129例APE患者中，出现呼吸困难及呼吸频率增快比例分别为54.26%、43.41%，且75.97%合并低氧血症，APE合并低氧血症临床常见的表现为呼吸困难和呼吸频率增加，APE患者常见表现也是呼吸困难和低氧血症，因APE患者出现呼吸困难及呼吸频率增快时又易被其他原发疾病掩盖[10]，故在临床上，APE的临床症状、体征缺乏特异性，其临床表现又可同时见于其他多种疾病[11]。因此，当APE患者出现呼吸困难或呼吸频率增加时，需密切监测血气分析，警惕合并低氧血症，以便早期发现、及时处理低氧情况。且住院时间长短的比较显示，合并低氧血症者住院时间更长，提示合并低氧血症的非高危APE患者病情较不合并低氧血症者重，可能预后越差。

本研究对非高危组APE合并疾病的分析显示，不管是按氧合情况或是按治疗方法的不同进行分组，主要合并疾病均为下肢深静脉血栓，且在低氧血症组与非低氧血症组间存在统计学差异，说明非高危APE合并下肢深静脉血栓者更容易发生低氧血症。该结果符合PE与下肢深静脉血栓是同一种疾病在不同部位、不同阶段的两种临床表现形式这一理论[12]。有研究[13]报道，APE合并基础疾病中，约80%的患者合并VTE，而约40%VTE患者可发生有症状的APE。本研究中仅46.51% APE患者合并VTE，比值偏小，可能与研究中未包含高危组患者和仅常规进行下肢血管彩超检查，未做上腔静脉和其他下腔静脉血栓筛查有关。虽肺栓塞临床表现不典型，易发生漏诊及误诊，但我国对VTE的诊断例数呈迅速增长趋势，绝大多数医院对于VTE的诊断较20年前增长了10～30倍[14]。提示临床医师对肺栓塞的认识及诊断得到了很大程度的提升，但仍需充分认识肺栓塞的不典型临床表现，特别是进一步提高对合并低氧血症的非高危APE的认识，对早发现、早诊断肺APE起到很大作用，从而降低其临床死亡率。