疏肝利胆汤对急性胆囊炎患者腹腔镜术后应激反应及全身炎症反应的影响

陈平安 董立朋 黎璐璐

(安康市中医医院肝胆外科，陕西 安康 725000)

胆囊管阻塞、细菌感染是急性胆囊炎(AC)发病的主要诱因。右上腹部疼痛是AC患者主要临床症状，且伴有呕吐恶心。腹腔镜下胆囊切除因具有创伤小、操作简单、术中出血量少、术后并发症少等优点，成为当前治疗AC的主要方案，可快速切除病灶[1]。但手术操作仅可切除胆囊，对入侵胆囊的病原菌无清除作用；且手术操作属于外源性刺激行为，会引发强烈的应激反应[2]。疏肝利胆汤是具有清热凉血、散结止痛、疏肝利胆功效的中药古方。以往有报道[3]显示，其在各类胆囊胆管类疾病治疗中具有显著效果。笔者采用疏肝利胆汤对AC腹腔镜术后患者进行干预治疗，观察治疗后机体应激反应和全身炎症反应变化，探究其作用机理。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2016年12月至2018年12月在安康市中医医院肝胆外科接受腹腔镜下胆囊切除手术治疗的肝胆湿热型结石性AC患者68例作为观察对象。西医诊断标准[4]：右上腹部持续疼痛伴阵发性加剧，随深呼吸加重，且疼痛可放射至肩背部位；持续体温>37.4 ℃，白细胞计数(WBC)>10×109；血清C反应蛋白(CRP)水平升高；B超和CT检查均显示胆囊明显增大，胆囊壁厚度增厚(>3.5 mm)，内部现强光团且伴有声影，部分胆囊周围可见积液形成。肝胆湿热型AC的中医诊断[5]：主症，右胁肋部位出现绞痛、胀痛或钝痛；次症，呕吐恶心、发热、口干，或便秘、黄疸，舌苔黄腻、舌质发红，脉象弦滑。入选标准：符合AC中西医诊断标准；符合腹腔镜手术指征；无药物过敏史；凝血功能正常；清楚了解本实验相关内容，签署协议书。排除标准：存在腹部手术史；近三个月内服用过中药汤剂；合并严重肝肾疾病；孕期或哺乳期妇女；精神异常，依从性差。依照完全随机抽样方式对入选者分组(各34例)。对照组年龄22～68岁，平均(52.39±6.46)岁；发病至入院时间10～72 h，平均(45.15±5.33) h。观察组年龄26～65岁，平均(52.42±6.39)岁；发病至入院时间9～70 h，平均(45.07±5.35) h。两组年龄和发病至入院时间差异无统计学意义(P>0.05)。具可比性。

1.2治疗方法 对照组：单纯接受腹腔镜下胆囊切术治疗。取仰卧位，全身麻醉，常规铺设消毒巾，脐孔下10 mm处作为手术切口，建立气腹，压力维持8～13 mmHg，置入腹腔镜探查胆囊颜色是否改变，是否存在穿孔、粘连病变。分别在右腋前线肋下和剑突下3 cm处做5 mm和10 mm的切口，置入套管和器械。腹腔镜下显露胆囊三角，解剖分离出胆囊动脉和胆囊管，夹闭胆囊管，顺逆结合方式切除胆囊，可吸收线缝合。无菌生理盐水冲洗腹腔，放置引流管。术后3 d左右拔管。并给予3～5 d 的抗感染、调节酸碱和水电解质平衡治疗。观察组：腹腔镜切除术后第2天开始服用疏肝利胆汤。主方：金钱草、茵陈、麦芽各30 g，白芍20 g，川楝子15 g，柴胡12 g，枳壳、广木香、延胡索各10 g，大黄和甘草各6 g。加水煎服，每天1剂，分早晚两次服用。连续服用10 d。

1.3观察指标 记录两组体温和WBC恢复正常时间、首次排气时间。测定两组治疗前后血清应激反应指标谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-Px)、活性氧(ROS)、超氧化物歧化酶(SOD)、皮质醇(COR)和全身炎症反应指标白细胞介素-10(IL-10)、CRP、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、IL-8表达水平。其中GSH-Px和ROS 测定采用化学比色法；SOD采用黄嘌呤氧化酶法； COR、IL-10、CRP、TNF-α、IL-8采用酶联免疫吸附法。

1.4疗效评价 依据文献[6]报道的肝胆湿热型结石性AC临床诊断标准对两组治疗效果进行评估，痊愈：发热、呕吐等症状体征完全消退，影像学复查胆道通畅，或功能恢复正常；显效，发热、呕吐等症状明显改善，血常规检查结果基本正常；有效：发热、呕吐等症状及血常规检查均有所好转；无效：发热、呕吐等症状及血常规检查均无好转迹象，甚至胆道功能出现恶化。总有效率=痊愈+显效+有效。

2 结 果

2.1术后两组临床症状消退和排气时间比较 组间比较，观察组术后体温和WBC恢复正常时间及首次排气所用时间均短于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 术后两组临床症状消退和排气时间比较

2.2两组疗效比较 经治疗，观察组痊愈13例(38.24%)、显效16例(47.06%)、有效4例(11.76%)、无效1例(2.94%)，总有效率97.06%(33/34)；对照组痊愈10例(29.41%)、显效12例(35.29%)、有效7例(20.59%)、无效5例(14.71%)，总有效率85.29%(28/34)。两组临床疗效间差异具有统计学意义(Z=4.749，P<0.05)。

2.3两组治疗前后氧化应激反应水平比较 组内比较：治疗后对照组血液中GSH-Px和SOD表达水平明显下降，ROS、COR含量明显升高(P<0.01)，观察组GSH-Px和SOD表达水平下降，ROS、COR含量升高(P<0.05)；组间比较：治疗后，观察组血液中GSH-Px和SOD表达水平明显高于对照组，ROS、COR含量明显低于对照组(P<0.01)。见表2。

表2 两组治疗前后氧化应激反应水平比较

2.4两组治疗前后血清炎症因子水平比较 组内比较：治疗后对照组血清IL-10水平升高，CRP、TNF-α、IL-8水平均下降(P<0.05)，观察组血清IL-10水平明显升高， CRP、TNF-α、IL-8水平明显下降(P<0.05)；组间比较：治疗后，观察组血清IL-10水平明显高于对照组，CRP、TNF-α、IL-8水平明显低于对照组(P<0.01)。见表3。

表3 两组治疗前后血清炎症因子水平比较

3 讨 论

腹腔镜下胆囊切除术是时下AC的主流治疗方案。结石性AC主要发病机制为：胆囊结石阻塞胆囊管，导致胆汁潴留于胆囊内，继而发生细菌顺逆性感染而引发。单纯手术治疗虽可切除炎症病灶，但对于感染性病原菌无完全清除能力，且术后患者功能及症状恢复仍需较长时间，恢复过程中可能会出现各类并发症等，因此术后康复治疗仍需进一步完善和探索。

中医将结石性AC归属为“胆胀”、“腹痛”、“黄疸”等范畴，认为该类疾病病灶虽在胆，但与肝脏功能密切相关，肝胆存在密切的生理关联性，互为表里。肝脏疏泄功能决定胆囊通降功能。瘀、热、湿蕴结，气机郁滞，肝胆功能失调，情志郁结，导致胆之通降功能失常，胆汁潴留不畅，日久成石，造成胆囊管堵塞受感染而诱发AC。故此病治疗关键在于祛湿排石，疏肝利胆。本文所用药方中金钱草清热利尿，有助于胆囊切除后碎石外排，同时还具有止痛生肌、消炎解毒之功效；麦芽、枳壳行气健脾、化积排石，促进术后胃肠功能恢复，有助于患者早期进食，促进营养吸收，从而加速术后康复；白芍补血敛阴、平肝止痛；川楝子和柴胡疏肝解郁、升阳止痛；延胡索活血散瘀、理气止痛；大黄消积祛湿、凉血祛瘀、清火解毒；甘草调和诸药。诸药共奏疏肝利胆、清热利尿、消积排石、生肌止痛等药效。段晓然等[7]报道显示，疏肝利胆汤可促进肝脏对脂质化合物的代谢，降低高脂血症大鼠血液黏度，改善大鼠血液流变性。刘惠武等[8]报道显示，疏肝利胆汤可通过加速家兔胆汁中胆固醇代谢，减少胆固醇在胆囊组织中的累及，从而抑制胆囊结石发生。吴秀霞等[9]研究显示，疏肝利胆汤对早中期原发性胆汁性肝硬化患者机体免疫功能具有良好调节作用。本资料结果中，观察组术后体温和WBC恢复正常时间及首次排气所用时间均短于对照组，临床疗效优于对照组。表明术后服用疏肝利胆汤辅助腹腔镜下胆囊切除术治疗肝胆湿热型结石性AC疗效显著，有助于患者临床症状消退及术后康复。此外，观察组治疗后GSH-Px、SOD和IL-10水平明显高于对照组，ROS、COR和CRP、TNF-α、IL-8水平明显低于对照组，提示疏肝利胆汤可有效抑制机体氧化应激反应和炎症反应水平。

ROS是吞噬细胞、中性白细胞和单核细胞等产生的应激分子。正常生理条件下，体内少量的ROS起到信号传导、免疫监视等作用。当机体受到内源性或外源性刺激时，巨噬细胞、白细胞等被激活，产生大量ROS，抑制机体免疫功能，同时可引起机体生物膜中不饱和脂肪酸的脂质过氧化，对多种脏器组织和细胞造成损伤，导致机体炎症反应加重[10]。因此ROS可作为衡量机体应激反应状态的重要生物学指标。COR主要是机体受内源性或外源性刺激后由肾上腺皮质束状带分泌的激素类应激反应产物。报道[11]显示，腹腔镜手术可引起明显的免疫应激反应，改变患者免疫状态和营养状况。过激的氧化应激反应状态可加重术后疼痛，促进机体促炎因子释放，影响患者预后。GSH-Px是重要的过氧化物分解酶，可加速毒性过氧化物还原，从而发挥对细胞膜结构和功能的保护作用。SOD作为人体重要的抗氧化酶类，可快速清除体内氧自由基，缓解其对组织细胞的损伤。机体受创伤或接受外科手术治疗时，血清氧自由基含量异常增加， SOD水平会异常下降，导致氧化应激反应性损伤发生。白细胞介素依据其作用机理不同分为抗炎和促炎两大类。IL-10主要由Th2细胞合成的抗炎因子，通过作用于Th1细胞、中性粒细胞等炎症细胞，抑制IL-2、TNF-α、IL-6、IL-8等炎症因子产生，同时可作用于B细胞，调节机体免疫应答，抑制机体炎症反应。IL-8是来源较为广泛的促炎因子，具有强大的趋化作用，促进中性粒细胞黏度，增强病灶部位炎症浸润。TNF-α可由巨噬细胞、内皮细胞、中性粒细胞等多种细胞合成，具有广泛的生物活性，可作用于巨噬细胞、中性粒细胞、造血干细胞，在机体抗感染及免疫应答等调节作用中扮演重要角色。CRP为急性期反应蛋白类炎症介质，机体受刺激后24～72h内CRP含量迅速增加。大鼠模型实验[12]发现，AC模型鼠血清TNF-α、IL-6、IL-8、CRP等炎症因子表达水平明显高于正常大鼠，IL-10明显低于正常大鼠。

综上所述，疏肝利胆汤可通过抑制腹腔镜下胆囊切术治疗的AC患者体内氧化应激反应和炎症反应水平，这可能是其加速临床症状体征恢复，提高临床治疗效果的作用机制。