防乳癌，重“三早”

2019年8月17日，《中国女性乳腺癌筛查指南》在重庆召开的中国肿瘤学大会期间正式发布。该指南的发布，是基于这样一个令人不安的背景：

2月，国家癌症中心发布的《2019全国癌症报告》中显示，乳腺癌发病率位居所有女性恶性肿瘤之首；仅2014一年，我国就有27.89万的新发乳腺癌患者，超过美国，成为世界第一；而同一时间，英国《独立报》也发出专刊报道，2000-2013年，中国乳腺癌年平均增长率为3.5%，增速位列世界首位。

一系列冰冷而又残酷的数据让人不得不接受一个现实：乳腺癌听着遥不可及，可实际却近在咫尺。那女性朋友究竟该怎么做，才能远离乳腺癌呢？请看本期特别策划——

乳腺癌是中国女性第一高发恶性肿瘤，发病率逐年升高，严重威胁中国女性的生命健康。对这样一个恶性高发肿瘤，该如何对付呢？还是我们提过无数次的“三早”——早筛、早诊、早治。近半个世纪以来，世界各国的多项研究已证实，乳腺癌筛查是提高早期诊断率、生存率及生存质量最为有效的方法。

原来“乳”此：6大认识误区你有吗

乳腺对女性来说是一个重要的器官，但它也是容易发生病变并产生癌症的器官。更为让人不安的是，人们对乳腺癌还有诸多错误的认识。中山大学孙逸仙纪念医院乳腺肿瘤中心教授苏逢锡、华中科技大学同济医学院附属同济医院整形美容外科副主任医师任玉萍指出，对乳腺癌的一些认识误区将导致我们不能及时预防、发现乳腺癌，后果相当严重。

生娃越多越不得乳腺癌？并非绝对！

20世纪70年代，一项世界范围的病例对照研究发现，初次生娃年龄<20岁的女性，患晚发型（绝经后）乳腺癌的风险可降低50%。有研究认为，生孩子多可以减少或延滞雌/孕激素对乳腺组织的影响。还有研究显示，生娃个数多对晚发型（绝经后）乳腺癌具有保护效应的同时，对早发型（绝经前）的乳腺癌发病却具有促进作用；初产>35岁患乳腺癌的风险会增加。因此，年轻女性多次连续妊娠可抵抗晚发型乳腺癌的风险，但是高龄多产则会增加绝经后的患癌风险。

胸大的女性患病率高？不一定！

乳房的疾病多与腺体相关，与乳房大小没有必然联系，胸大的女性虽然腺体量可能更多，但患病率不一定高。乳腺癌病因尚未明确，但普遍认可的相关因素有：年龄，遗传因素（有直系亲属患乳腺癌的女性患癌风险是正常人群的2倍～3倍，其中部分与BRCA1和BRCA2基因突变有关），初潮年龄早（<13岁），绝经年龄晚（>55岁），初产年龄晚（>35岁），长时间服用雌激素、高脂饮食，肥胖，酗酒，病毒感染，放射线作用，以及长时间精神紧张，机体抵抗力下降。

乳腺增生会导致乳腺癌？不会！

乳房可以分为腺体型和脂肪型，中国人多为腺体型乳房，相比于脂肪型乳房（乳房内脂肪比例高），可能乳腺增生比率更高。但乳腺增生并非肿瘤性疾病。国际上也不认为乳腺增生会导致乳腺癌。

乳癌一般中老年人才得？错！

与先进国家相比，我国发病年龄提前了10年。国外一般是60岁以上人群高发，而我国乳腺癌发病年龄呈现“双峰”特点：第一个高发年龄是45～50岁，第二个高发年龄才是60～65岁。但临床上年轻的面孔也越来越常见，有些18、20岁的女学生患了乳腺癌，但家长并不重视，导致治疗不及时。所以，切莫以为年轻就不会患乳癌而大意。

喝豆浆会增加乳腺癌患病风险？不会！

豆浆中富含植物雌激素，对人体雌激素水平具有双向调节作用。当人体雌激素不足时，它可以起到补充作用；人体内雌激素过高时，它又可以降低雌激素水平。因此植物雌激素又被称为女性雌激素水平的调节剂。2003年，发表在《美国国家癌症研究所杂志》的一篇文章表明，在日本人群中，大豆异黄酮不但不会增加乳腺癌的风险，反而会降低乳腺癌的患病率。此外，发表在世界权威医学杂志《乳腺癌研究与治疗》中的文章也指出，在大豆类食品消费量较高的亚洲人群中，大豆异黄酮会降低乳腺癌的风险。众多研究显示，食用适量的豆浆等豆制品不但不会因此患上乳腺癌，反而是阻止乳腺癌发生的保护性因素。

避孕药会导致乳腺癌？激素类会！

市面上，大部分口服避孕药都是雌孕激素复方避孕药，含雌激素、孕激素。雌激素可促进正常乳腺细胞和乳腺癌细胞增殖，促进乳腺癌的发展，而孕激素的影响尚不明确。2007年，国际癌症研究机构将雌孕激素复方避孕药列为女性致癌因素。有研究显示，正在服用或最近服用过激素类避孕药的女性，患乳腺癌的风险高于从未服用激素类避孕药的女性，服用激素类避孕药超过10年的女性患乳腺癌风险显著高于服用激素类避孕药不到1年的女性，并且患癌风险会随着服用时间的延长而增加。

最新指南推荐：一般女性两年一次X线筛查

欧、美、日等发达国家自上个世纪末先后制定并推行了女性乳腺癌群体筛查指南，从而将乳腺癌5年生存率提高到89%；而中国仅有73%。中国工程院院士、天津市肿瘤研究所所长郝希山指出，“究其原因，在于我国尚未建立乳腺癌防控体系。对于乳腺癌高危人群，如果及时进行筛查并进行干预，通过健康的生活方式，就能够降低20%～30%的乳腺癌发病率。”

作为东方女性，中国女性与西方欧美国家女性相比，其乳房具有不同的特点，体积普遍偏小，多属于致密型乳腺，且中国女性乳腺癌发病高峰年龄起始于40～50岁之间，比西方国家提前5～10歲。因此，制定适合中国女性特点的群体性乳腺癌筛查指南势在必行。

基于此背景，中国抗癌协会和国家恶性肿瘤临床医学研究中心（天津医科大学肿瘤医院）多位专家在分析总结所承担的中国女性乳腺癌筛查项目的数据基础上，参考了欧美及东亚等国的最新乳腺癌筛查指南，并结合我国当前经济社会发展实际水平，针对中国女性乳腺癌一般风险人群和高危风险人群制定完成了《中国女性乳腺癌筛查指南》，该指南于2019年8月17日在重庆召开的中国肿瘤学大会期间正式发布。

该指南提出，对45～69岁一般风险女性，推荐进行规律性筛查。在筛查方法的选择上，由于乳腺X线筛查被证实能有效降低乳腺癌死亡率，因此推荐其作为一般风险女性的主要乳腺癌筛查方法（编者注：如今国外乳腺钼靶普查已经大规模应用，敏感性和特异性均超过80%，但由于亚洲女性乳腺较为致密，而钼靶对致密腺体的显影较差，病灶影响容易被掩盖）。同时对于初次接受乳腺癌筛查的女性，推荐乳腺触诊作为乳腺影像学筛查之前的初始手段。在乳腺癌筛查的时间间隔上，推荐一般风险女性每两年做一次乳腺X线筛查。对于来自乳腺癌高危家族且携带乳腺癌相关突变基因的女性，建议自35岁开始每半年进行一次乳腺超声检查，每年进行一次乳腺核磁共振检查。

“如今，发达国家对于乳腺癌的防治是进行常规的分子检测。”郝希山说，目前我国尚无完整的基因突变数据库，而中国人群中乳腺癌易感基因突变谱也不同于欧美，迫切需要构建中国女性乳腺癌易感基因突变谱及遗传突变生物信息库，这也正是他和他的团队所要研究的一个目标。

对抗乳腺癌，外科手术不再是“主角”

和发病率井喷式增长的态势相比，乳腺癌的死亡率并非让人如此惊恐，仅排在10大恶性肿瘤死亡率的第6位，这似乎让人们找到了一丝安慰。

“得益于内分泌治疗药物、分子靶向药物的研发以及乳腺癌外科治疗手段的不断更新，乳腺癌已经不再是不治之症，甚至很多早期乳腺癌患者在接受积极的治疗后，完全可以和正常人一样。”中国医学科学院肿瘤医院乳腺外科主任王翔告诉记者，近半个多世纪以来，乳腺癌诊疗技术的发展经历了一次又一次的革命性飞跃。

“早期的乳腺癌，可以单纯手术治疗；有些需要辅助做化疗；如果需要保乳治疗，那还需要做放疗；如果是一个激素受体阳性的患者可能还需要做内分泌治疗；假如患者是某些特殊类型，还很可能需要靶向治疗。根据患者的不同情况，乳腺癌治疗需要综合治疗方案。”王翔解释说，过去，乳腺癌的手术治疗是其唯一的手段，医生尽可能地切，认为切得越干净越好。随着学科的发展，肿瘤内科药物的研发、内分泌治疗的推进以及放射治疗技术和设备的推陈出新，外科手术从其无法撼动的位置慢慢退出，逐渐成为配角。

近几年来兴起的靶向治疗，主要是针对肿瘤细胞上的标记物，这个标记物是正常细胞没有的，药物直接作用于肿瘤上的靶点，对健康细胞损伤较小。目前，乳腺癌的靶向药物有曲妥珠单抗和帕妥珠单抗，曲妥珠单抗主要用于her-2阳性的患者，已经进入医保。刚上市的帕托珠单抗，可以让更多的乳腺癌患者有治愈可能。但要注意，靶向治疗不能替代化疗，但可以和化疗、放疗、内分泌治疗联合治疗，对于乳腺癌的治疗效果更好。化疗可促进肿瘤抗原释放，激活免疫系统，增强针对免疫检查点抑制的抗肿瘤反应，还可以通过抑制免疫负性调节细胞，间接刺激抗癌免疫效应。放疗可以杀死局部的病灶，给予乳腺癌术后患者标准剂量和模式的放射治疗，可以减少局部复发，并且提高治愈率。

复旦大学肿瘤研究所长邵志敏认为，目前，乳腺癌已经进入分类治疗的时代。抗雌激素内分泌治疗和抗HER2靶向治疗已经分别成为腔面型和HER2过表达型乳腺癌的重要治疗手段。针对ER、PR和HER2均表达阴性的三阴性乳腺癌（在全球乳腺癌学界被誉为最难治且最“毒”的乳腺癌），也可以在分子分型基础上进行靶向精准治疗，能为三阴性乳腺癌患者带来更大的获益。

换一种生活方式，远离乳腺癌

随着临床诊疗水平的提高和乳腺癌筛查的普及，我国近30年的乳腺癌生存率有了大幅提升，但生存率指标局限于患者病后生存时间的测量，无法反映真实的生活质量。只有积极改善生活方式，才能获得更长生存时间、更好生活质量，减少复发转移、降低死亡率。为此，中华预防医学会妇女保健分会乳腺学组组织专家对全球相关领域循证医学证据进行系统回顾，结合中国乳腺癌患者的特点，制定了《中国乳腺癌患者生活方式指南》，指南推荐——

1.达到健康体重

中国乳腺癌患者诊断后1年半如果体重增加5千克，死亡风险增加65%。体重增加不仅与乳腺癌预后有关，也会增加罹患和死于其他疾病的风险，带来整体健康损害。所以，无论是健康人群，还是被确诊的乳腺癌患者，都应该有规律地进行中等强度的有氧和耐力训练，以增加骨密度，提高心肺功能、肌肉力量，增加瘦体重，尽量使体重指数达到正常范围（18.5～23.9）。

2.合理营养和膳食

膳食结构和食物选择与乳腺癌患者的疾病进展、复发风险、总体生存率有关。

⊙脂肪：研究结果显示，脂肪摄入与乳腺癌生存有关，每降低20%的膳食能量，就能降低24%的乳腺癌复发风险。

⊙蛋白质：在癌症患者治疗、康复和长期生存的过程中，适量的蛋白质摄入十分重要。

⊙碳水化合物：在健康的膳食结构中，碳水化合物应来源于富含基本营养成分和膳食纤维的食物，如蔬菜、水果、全谷物和豆类食物。

⊙蔬菜和水果：蔬菜和水果含有大量人体必需的维生素、矿物质、生物活性植物素及膳食纤维，且是低能量密度食物，可以帮助保持健康的体重。水果（非果汁）可以提供膳食纤维，减少食物的能量摄入。如患者不能摄入新鲜水果，则建议选择纯果汁。

⊙豆类制品：豆类制品富含大豆异黄酮，具有类雌激素作用，可以降低人体血液雌激素水平，具有预防乳腺癌的作用。

综上所述，越来越多的证据显示，富含蔬菜水果的膳食结构能够提高癌症患者的总体生存率。同时也要认识到，患者诊断前多年的饮食习惯所造成的不良影响，可能会抵消诊断后短时间的膳食结构改变带来的益处。

3.戒烟限酒

在诊断时吸烟的乳腺癌患者，乳腺癌死亡风险较不吸烟者高出2倍，非乳腺癌死亡风险高出4倍。吸烟者死于乳腺癌的风险还与吸烟的强度和持续时间有关。中国妇女主动吸烟率仅为2.5%，但总体暴露于二手烟的比例为71.6%。有研究结果显示，被动吸烟使绝经后或肥胖的乳腺癌患者发生不良预后的风险更高。因此，建议乳腺癌患者应尽量避免吸烟、被动吸烟。

现有证据已经确认乙醇摄入与多种癌症（如口腔癌、肝癌、咽癌、喉癌、乳腺癌、食管癌和大肠癌等）存在关联。已诊断为癌症的患者，患第二原发癌的风险增高。乙醇能够增高外周血雌激素浓度，理论上会提高乳腺癌复发风险。因此，乳腺癌患者应尽量避免乙醇摄入。

>>相关链接 哪些人是乳腺癌高风险女性

《中国女性乳腺癌筛查指南》指出，乳腺癌高风险女性为至少符合下述1个条件的女性：

1.至少2位一级或二级女性亲属曾患乳腺癌；

2.至少1位一级亲属携带有已知BRCA1/2基因致病性遗传突变；

3.至少1位符合下述1个条件的乳腺癌一级亲属：（1）发病年龄≤45岁；（2）发病年龄在45～50岁，同时至少1個一级亲属患有任何年龄的卵巢上皮癌、输卵管癌或原发性腹膜癌；（3）患有2个原发性乳腺癌，同时首次发病年龄≤50岁；（4）发病年龄不限，同时至少2个一级亲属患有任何年龄的卵巢上皮癌、输卵管癌或原发性腹膜癌；（5）男性乳腺癌。

4.自身携带有乳腺癌致病性遗传突变；

5.一级亲属中有遗传性肿瘤综合征（如遗传性乳腺及卵巢综合征、Cowden综合征、LiFraumeni综合征、Peutz-Jeghers综合征和林奇综合征等）；

6.曾患乳腺导管、小叶中重度不典型增生或小叶原位癌；

7.曾接受胸部放疗。