指侧方血管链皮瓣连远端皮下筋膜瓣修复指端缺损伴部分甲床缺损

郑颂耀，翁丽荣，李展新，尹优，温金伟，刘剑辉，田惠芳，方建燊，余松

（惠阳正骨医院 手足显微外科，广东 惠州 516211）

手指创伤在临床常见，尤以指端软组织缺损伴甲床缺损多见，治疗方法较多。2008年8月-2016年12月，我院采用指侧方指动脉穿支血供链接供血皮瓣远端连皮下筋膜瓣，修复48 例55 指手指指端缺损伴甲床部分缺损，并接合指固有神经背侧支，重建皮瓣感觉，术后取得满意疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组 48 例 55 指，男 40 例 45 指，女 8 例 10 指；年龄20～55 岁，平均38.8 岁。致伤原因：压砸伤28例32 指，挤压伤20 例23 指。均为指端软组织伴甲床缺损，指骨裸露，掌侧缺损：12 mm×8 mm～28 mm×15 mm，背侧缺损：5 mm×5 mm～10 mm×6 mm，入院后均行急诊手术。

1.2 手术方法

采用腕部桡神经浅支及正中神经、肘部尺神经阻滞麻醉，备用气压止血带。创面彻底清创，指固有动脉残端行结扎，显露并标记创面残端神经5 mm，均保存伤指现有长度，未行骨质短缩。皮瓣设计：根据创面形状大小，同指指体近节指背部画线设计略大于创面皮瓣轮廓，皮瓣近侧缘携带一条指固有神经背侧支，切取皮瓣缘明显可见的皮下浅静脉保留一定长度备用。皮瓣远端以伤指一侧指动脉侧方皮支血管链为血管蒂，距离远侧指间关节近端约5 mm 可探查到略为粗大的穿支血管为皮瓣旋转点。于设计好的皮瓣轮廓切开皮瓣近侧缘偏掌侧处，游离显露1 条指固有神经及指固有动脉，指背侧神经支预留约5 mm 切断，并标记备用。切断皮瓣皮缘静脉同时结扎止血(粗大静脉预留一定长度备用)。皮下筋膜瓣切取为皮瓣远端相连的表皮切开，切取筋膜组织，并由皮下筋膜瓣近侧缘向远侧切取皮瓣，切取层次为伸肌腱膜浅层，掀起皮瓣后在伤指“锯齿”状切开皮肤至皮下组织，切取宽度为5～8 mm，包含指动脉侧皮支的筋膜蒂。本组病例中切取皮瓣范围：14 mm×10 mm～30 mm×17 mm，皮下筋膜瓣：7 mm×7 mm～12 mm×8 mm。切开旋转点以远皮下隧道，皮瓣旋转180°修复创面，用9/0 无创缝合线缝合指背神经与创面指固有神经残端，皮瓣于无张力下缝合，皮下筋膜覆盖指背甲床区，间断缝合，用凡士林纱块保湿，供区由前臂近端内侧切取全厚皮片移植打包扣压缝合。

2 结果

术后2 例皮下筋膜瓣肿胀严重，远端缘部分坏死，换药4 周后愈合，其余皮瓣均成活，切口Ⅰ期愈合。供区创面植皮Ⅰ期愈合。48 例55 指均获随访，时间3～26 个月。术后皮瓣整体外观及感觉良好。手指功能恢复满意，按手指总主动活动度TAM 评定标准评定本组均为优，优率达100%。供区无瘢痕挛缩、肌腱粘连等并发症发生（图1-6）。

图1 术前创面

图2 皮瓣切取

图3 皮瓣修复

图4 皮瓣成活

图5 术后随访（背侧）

图6 术后随访（掌侧）

3 讨论

王增涛等[1]报道应用手指侧方血管链接皮瓣修复指端缺损，提出“指侧方血管”概念[2]，我们设计的手指侧方血管链皮瓣连远端皮下筋膜瓣[3]修复指端缺损的解剖血供基础与此相似。

3.1 解剖学基础

皮瓣的血供：手指掌侧固有动脉在各指间背侧均发出数条背侧皮支，皮支沿手指纵轴近似垂直方向走行至伸肌腱健侧远并发出一条升支及降支，与邻近皮支相吻合，并与指固有神经背侧支伴行血管形成丰富的“网链”状结构。皮瓣的血供来源于旋转点处的指动脉皮支，通过狭长蒂中的皮下血管链接网，以侧副循环形式供应。皮下筋膜瓣的血供方式同理依靠丰富的“网链”状血管网组织，需血量相对皮瓣而言更少，容易成活。

皮瓣的神经支配：指固有神经背侧支均在手指近节中三分之一平面上，向远侧斜行延伸，当背侧支神经走行至近节指骨中点时发出第一个背侧支，后斜行至近侧指间关节背侧缘后，向背面及中节指骨发出多个分支。近节远端及中、末节指背皮肤由指固有神经背侧支支配。近节背侧皮肤感觉由桡侧神经浅支、尺侧神经手背支终末支-指背神经支配。

3.2 该皮瓣优点

⑴指侧方血管链皮瓣连远端皮下筋膜瓣皮支分布恒定密集，皮瓣血供丰富，抗感染力强，成活率高；⑵带皮下筋膜瓣覆盖甲床缺损，可同时解决需切取甲床组织的困扰，如甲瓣、“C”型皮瓣等[4，5]；⑶皮下筋膜瓣直接对裸露指骨覆盖，没有表皮，残留的甲床很快通过爬行覆盖，类似于甲化现象[6]，后期指甲能正常生长并顺利通过皮下筋膜瓣，同时不出现嵌甲情况；⑷皮瓣旋转点选择灵活，可覆盖各类手指指端皮肤缺损伴部分甲床缺损；⑸接合指固有神经背侧支或指背神经，术后皮瓣感觉恢复满意；⑹不需要切取指固有动脉、指固有神经；⑺皮瓣质地与供区皮肤质地相近，术后外形优良；⑻皮下筋膜瓣没有表皮，容易翻转，并血供不易卡压，容易成活。

3.3 皮瓣、皮下筋膜瓣切取注意事项

⑴皮瓣设计应大于创缘1～2 mm，缝合皮缘时建议少许皮下组织间断缝合，不穿透表皮。皮下筋膜间断缝合在甲床上；⑵皮瓣蒂部携带三角瓣在内，有利于减轻蒂部受压[7，8]；⑶皮瓣蒂部切取 5～8 mm 宽的筋膜，有助于皮瓣的静脉回流；⑷旋转点以远血管蒂隧道尽可能切开[9]，向表皮两侧各掀起5～10 mm，以容纳血管蒂，避免血管蒂受压而影响皮瓣血供，同时也利于皮瓣的静脉回流；⑸皮瓣供区由前臂近端切取全厚皮片移植，皮片成活后有一定弹性，收缩较小，不挛缩，色素沉着不明显，有较好的外观；⑹预留一定长度的静脉可与受区血管吻合，以增加回流或增加血供[10]。

手指侧方血管链皮瓣连远端皮下筋膜瓣修复指端缺损伴部分甲床缺损创面，操作简单、易行、安全，术后效果满意，是较为理想的方法。