基于数据挖掘张玉珍治疗复发性流产的用药规律研究*

冯 丽，阳纯平，李 禺，廖慧慧

(广州中医药大学第一附属医院，广州 510405)

张玉珍教授是全国著名中医妇科学家罗元恺教授的学术继承人，第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，业医50余年，治疗复发性流产经验丰富，其医案的积累多以个案形式，缺乏系统的归纳整理和数据挖掘。本研究旨在通过临床病例的采集和相关资料的查阅，借助中医传承辅助平台进行梳理统计分析，挖掘其治疗复发性流产的临证用药规律，传承其学术思想。

1 资料与方法

1.1 处方来源

收集2013年1月1日至2018年1月30日广州中医药大学第一附属医院张玉珍教授门诊治疗复发性流产患者的152首处方。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：符合人民卫生出版社《妇产科学》第七版[1]复发性流产诊断标准；病历资料完整可查；参照《中医病证诊断疗效标准》[2]疗效评定为好转或治愈的病例。排除标准：不符合纳入标准者；精神异常或无法合作者。

1.3 处方录入与核对

参照《中国药典》[3]的中药名称，将中药名称进行规范化统一。将符合上述纳入标准的处方录入由中国中医科学院中药研究所提供的“中医传承辅助平台”(V5.2)软件，录入后由两人负责数据审核，以确保数据的准确性。

1.4 统计学方法

1.4.1 频次统计分析 将方剂中每味药的频次从大到小排序，将“频次统计”结果导出。

1.4.2 组方规律分析 “支持度个数”设为115(75%)，“置信度”设为0.95，按药物组合出现频次进行降序，同时分析药物间的规则，实现网络可视化展示。

1.4.3 新方分析 选择相关度10、惩罚度4进行聚类分析(核心算法包括改进的互信息法、复杂系统熵聚类)，挖掘治疗复发性流产的新组方。

2 结果

2.1 药物使用频次统计

表1显示，对录入数据库的152首处方中的药物进行“频次统计”，共计69味。按照频次从高至低排序，使用频次在30次以上的有16味。

表1 处方中药使用情况比较(频次≥30)

2.2 用药四气五味统计

图1显示，统计152首方剂中各药的“四气五味”归属，可以得出药物以温性、甘味为主。

图1 使用中药在四气五味中所占比重

2.3 基于关联规则分析的药物组合规律分析及网络展示

表2、3图2显示，设定支持度为115，共有8味核心中药，这8味中药的核心组合共有21组数据，按照出现频次由高至低排序，可看作是治疗复发性流产最常用、最核心的组合；根据表2所得药对组合，采用参数“置信度”，对所得出药物进行关联规则分析。将支持度≥75%体现的用药模式中所包含的药物间的关联性进行网络化展示。

2.4 基于无监督的熵聚类的新方分析

表4显示，以改进的互信息法药物间关联度分析结果为基础，依据方剂数量、综合经验判断和不同参数提出数据预读，设置相关度10、惩罚度为4，演变出8首新方。

表2 处方中药组合频次情况比较

表3 处方中药物关联规则情况比较(置信度≥0.95)

图2 药物之间的关联性网络化展示

序号候选新处方1乌药-菟丝子-党参-郁金-泽泻2茯苓-酸枣仁-石菖蒲-首乌藤3茯苓-炙甘草-茯神-丹参-郁金-泽泻4郁金-淫羊藿-柴胡-丹参-菟丝子5茵陈-麦芽-巴戟天-丹参-菟丝子-泽泻6枸杞子-香附-杜仲-白术7山茱萸-女贞子-山药-白术-川芎-淫羊藿8川芎-女贞子-淫羊藿-山药-柴胡-党参

3 讨论

用药频次显示，张玉珍治疗复发性流产常用药物中前16位主要由以下5类药物组合而成：健脾益气药：茯苓、白术、党参、炙甘草、黄芪；补血养阴药：当归、白芍、熟地黄；温补肾阳药：巴戟天、杜仲、淫羊藿、菟丝子；补肾益阴药：枸杞子、山茱萸；活血行气理气药：川芎、香附。张玉珍根据多年的临证经验，认为复发性流产的病机为脾肾亏损，冲任不固。《女科百问》云：“若妊娠常腰疼者，喜堕胎也，盖腰为肾府，女子以系胎也。”可见，妊娠的受精、种植与维持均以肾为基础。《傅青主女科》中提出：“脾非先天之气不能化，肾非后天之气不能生，补肾而不补脾，则肾之精何以遽生也。”故胎儿的生长发育需要肾精的滋养与肾气的固摄，而肾气的充盛离不开后天的脾胃运化滋养。后天脾不足，则气血生化之源匮乏，无以养胎。张景岳认为：“凡胎孕不固，无非气血损伤之病，盖气虚则提摄不固，血虚则灌溉不周”，可见脾肾亏损、冲任不足乃本病发生的重要原因。正如《女科经纶》中将妊娠与脾肾的关系形象地描述为：“养胎全在脾肾，譬犹钟悬于梁，梁软则钟下坠，折则堕矣也。”

遣方用药上，药物组合规律分析及网络展示可以看出，最为核心的药物是当归、茯苓、菟丝子、白芍、川芎、党参、熟地黄、白术。以药测方，可知主方为毓麟珠。毓麟珠出自《景岳全书·妇人规·子嗣类》，张景岳在本篇中论述了孕育机理：“调经种子之法，亦惟以填补命门，顾惜阳气为主。然精血之都在命门，而精血之源又在二阳心脾之间”，体现其学术上重视健脾温肾。而从药物四气五味的规律分析，也体现了张玉珍在治疗复发性流产时提倡张氏思想，甘以补益健脾，温以调冲填精。常用的核心药物组合中，当归味辛甘、气温，其味甘而重故能补血，其气轻而辛，故能行血、补中有动。《本草崇原》谓：“凡药皆可煮饮，独当归言煮汁饮之者，以中焦取汁变化而赤，则为血”，故当归为养血补血要药。茯苓味甘淡、性平，甘以入脾。《名医别录》中记载其“长阴，益气力，保神守中。”菟丝子味甘辛，气微温，寄生空中，丝茎缭绕，张锡纯在《医学衷中参西录》记载：“或流产，或不流产，不尽关于妊妇身体之强弱，实兼视所受之胎善吸取其母之气化否也。由斯而论，愚于千百味药中，得一最善治流产之药，乃菟丝子是也。”中医传承辅助平台的总结反映了张玉珍在治疗复发性流产时提倡“预培其损”的原则，主张再次妊娠前避孕3个月经周期，以甘温之品补其虚损，再次妊娠后积极安胎，治疗过程中注重健后天之脾以益气生血养胎，补先天之肾以填精固冲安胎。

同时运用复杂系统的熵方法，进行以关联为核心的隐形经验分析。基于复杂系统熵聚类法，演化得出张玉珍治疗复发性流产的新处方，其紧扣脾肾不足、冲任不固为基本病机，注重肝脾肾三脏论治，根据补气、养血、滋阴、温肾、健脾、疏肝、安神等选药配伍。新处方重在隐性经验分析，结合频次为核心的显性经验分析，可看出其用药具有多样性和集中性。处方1、4提示，在健脾温肾基础上，结合妇女多气多郁特点，且多次流产对妇女心理的不良影响，用药注重疏肝解郁，如疏肝理气多用柴胡、香附、乌药、郁金、麦芽等。然补益药与疏泄药用量较殊，补益之品多而重，疏肝行气之品往往少而轻，体现重补益轻攻伐的思想。处方7中以山茱萸滋补肝肾，山药、白术健脾补虚，女贞子滋肾育阴，淫羊藿温肾阳，如此则阴阳双调，加之川芎行气活血则补而不滞，该方体现了张玉珍在治疗复发性流产中重视肾阴肾阳，为临床诊治该类疾病提供了参考。

综上，本研究基于中医传承辅助平台分析张玉珍治疗复发性流产辨治经验，得到的核心药物为当归、茯苓、菟丝子、白芍、川芎、党参、熟地黄、白术。这些核心药物及组合体现其治疗复发性流产强调从“脾肾不足，冲任不固”论治，确立了“补气血、固冲任、温肾气、健脾胃”的治疗思路。本研究挖掘出张玉珍治疗复发性流产的临床方药规律，为临床治疗复发性流产用药、治疗思路及其学术思想的继承和发扬进行了有益的探索。