早产儿全身运动质量评估等新生儿神经运动发育评估的相关性研究

闫红霞，沈 鹏，倪仙玉，刘 林，李文骏，赵战绒，高美茹，张 倩，李艳君，王 妍，王 婷

(咸阳市儿童医院 陕西中医药大学附属咸阳彩虹医院，陕西 咸阳 712000)

随着医疗技术的不断发展和新生儿重症监护室 (NICU)的设立和发展，使早产儿存活率大大提高，但与此同时，神经系统后遗症的发生率也随之增高，给患儿的生长发育以及预后带来了十分不利的影响，其发生运动、认知或行为障碍的概率也很高[1]。早期发现患儿的神经功能异常，及时实施康复干预，可改善脑功能降低脑瘫的发生率。目前全身运动质量评估(GMs)，新生儿行为神经测评(NBNA)，20项神经运动检查是国内常用的高危儿测评方法，这些测评方法之间的一致性如何？未见相关的分析。本研究对88例早产儿进行NBNA、20项神经运动检查与GMs评估，分析3种方法评估结果之间的相关性，为临床检测工作提供理论依据。

1资料与方法

1.1研究对象

选择2017年6月至2019年5月来咸阳彩虹医院儿童保健康复科的早产儿为研究对象。纳入标准均符合以下条件：①胎龄<37周；②完成了NBNA、20项、GMs三项检查的儿童。排除标准:①先天遗传代谢性疾病；②测评时间不符合要求者；③失访者；④体重≥2 500g。最终共有88例患儿纳入该研究，其中男童48例，女童40例；出生胎龄26～31周20例，32～33周33例，34～36周35例；出生体重1 020～2 480g，其中1 000～1 499g 36例，1 500～2 499g 52例。

1.2方法

1.2.1 GMs评估

由获得欧洲GMs 评估证书的医务人员在小儿纠正胎龄(5±1)周时行扭动运动阶段GMs评估，结果为：正常记为阴性；异常(包括单调性、痉挛-同步性和混乱性)记为阳性。在小儿纠正胎龄(15±1)周月龄时做不安运动阶段GMs评估，结果为：正常不安运动记录为阴性，异常不安运动(包括缺乏和异常性不安运动)记录为阳性[2]。

1.2.2 NBNA测评

NBNA评估时间为纠正胎龄2周，检查要求在安静、半暗、温暖的室内环境中进行，由有资质的专业人员进行检查，检查时间要求在喂奶1h后，限时10min，检查项目包括行为能力6项，主动、被动肌张力8项，原始反射3项，一般状态3项，共20项；每项评分有3个分度(0、1、2分)，满分为40分，得分越低表示神经行为能力越低，得分在36～40分为正常，<36分为异常，记为阳性。

1.2.3神经运动20项检查

0～1岁20项神经运动检查包括6个部分，行为能力3项(对红球追踪、对人脸追踪、对声音反应)、姿势和自然运动活动2项(ATNR、持续手握拳)、被动肌张力4项(内收肌角、腘窝角、足背屈角、围巾征)、主动肌张力和主动运动6项(拉坐姿势和头竖立、俯卧位、瞬间独坐姿势、手主动抓物、翻身、主动爬)，深键反射及姿势反应3项(膝反射、侧面支撑反应、降落伞反应)、姿势反应2项(立位悬垂反应、俯卧位悬垂反应)。除行为能力3项(对红球追踪、对人脸追踪、对声音反应)外，其余项目任意一项异常记录为阳性，反之记录为阴性[3]。评估时间为纠正胎龄1个月和3～4个月时各做1次，评估者为长期从事儿童保健工作并获得专业培训的有资质的医务人员。

1.3统计学方法

应用SPSS 20.0统计软件进行统计分析，两种检查方法的一致性检验采用Kappa检验，Kappa值的判断标准为：Kappa<0.4说明一致性较差；Kappa为0.4～<0.75说明一致性一般，Kappa≥0.75说明一致性较好，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1三种方法测评结果

NBNA评估结果为正常79例，异常9例(10.2%)。20项评估结果：纠正月龄1个月时正常58例，异常30例(34.1%)；纠正月龄3～4个月时正常73例，异常15例(17.0%)。GMs评估结果：扭动运动阶段正常扭动运动39例，异常49例(55.6%)，其中单调性 GMs 47例，痉挛-同步性1例，混乱性GMs 1例；不安运动阶段正常不安运动82例，异常6例(6.8%)，其中不安运动缺乏3例，异常性不安运动3例，见表1、表2。

表1 GMs扭动阶段三种评估结果(n)

注：*指纠正月龄1个月时的20项神经运动检查；#指扭动阶段时的GMs检查。

表2 GMs不安运动阶段3种方法测评结果(n)

注：*指纠正月龄3～4个月时的20项神经运动检查；#指不安运动阶段时的GMs检查。

2.2 GMs扭动阶段三种评估方法结果相关性

GMs扭动阶段三种评估方法相关性结果为：GMs质量评估与20项神经运动检查，20项神经运动检查与NBNA检测结果具有较低的一致性，而GMs质量评估与NBNA检查结果无一致性，见表3。

表3 扭动阶段三种评估方法结果相关性分析

注：*指纠正月龄1月时的20项神经运动检查；#指扭动阶段时的GMs检查。

2.3不安运动阶段三种评估方法结果相关性

不安运动阶段GMs质量评估与20项测评结果，GMs质量评估与NBNA测评结果，20项与NBNA测评结果均具有中度程度的一致性，见表4。

表4 不安运动阶段三种评估方法结果相关性分析

注：*指纠正月龄3～4个月时的20项神经运动检查；#指不安运动阶段时的GMs检查。

3讨论

3.1早产儿脑发育评价仍需进一步深入

早产儿是一个特殊的群体，部分早产儿的神经系统发育并不成熟，在受到窒息、感染、胆红素脑病、低血糖、妊娠期高血压疾病等多种因素影响下，可能会出现脑损伤，使他们的精神运动发育落后率和残障发生率要远高于足月儿。有研究表明导致脑瘫的高危因素，早产排在首位，早产儿的脑瘫发生率高达42.1%[4]，是足月儿的25.16倍[5]，早期发现经系统发育的异常，积极给予有效的干预，对降低残障发生率，提高早产儿生活质量具有重要意义。因此，正确认识并评价早产儿的脑发育情况以及发展规律，对减轻早产儿脑损伤的程度以及减少神经系统后遗症的发生具有重要临床价值。目前，临床中对于早产儿脑发育评估方法有限，主要是以MRI检测为主，存在一定局限性[6]。 NBNA、20项神经运动检查与GMs评估是评估早产儿脑损伤的重要测评工具，三种方法各有自己的侧重点和适宜的月龄段，三种方法评估结果之间的相关性有待进一步探讨。

3.2 NBNA、20项神经运动检查与GMs评估之间的相关性分析

本研究结果提示扭动阶段和不安运动阶段GMs质量评估与20项均有相关性，在扭动阶段为弱相关，而在不安运动阶段呈中等程度相关，与钟晨等[7]报道的GMs和20项检查法在不安运动阶段对高危儿神经运动检查具有中等程度一致性结果相似。GMs质量评估与NBNA的关系为扭动阶段两者无相关性，但在不安运动阶段两者具有中等程度相关性。NBNA质量评估与20项运动检查在扭动阶段为弱相关，而在不安运动阶段呈中等程度的相关性。提示三种检查结果具有一致性，但一致性为低或中等，提示三种检查结果有一定的一致性，但各有自己的侧重点，三种检查不能相互替代。本研究存在样本量小的不足，且相关的研究报道较少，故相关的结果有待进一步验证和深入。

综上所述，GMs质量评估与NBNA、20项检查具有相关性，但各有特点，GMs质量评估联合20项和/或NBNA，能有效发现神经系统发育异常儿。