CT平扫及冠状位重建对泌尿系结石的诊断价值

徐 磊，鲁继东，梁 亮，戴晨晨，徐志兵，郭剑明*，王 杭*

1. 复旦大学附属中山医院泌尿外科，上海 200032 2.复旦大学附属中山医院放射科，上海 200032

泌尿系统结石是一种常见疾病，其诊断往往依靠临床症状及一系列影像学检查结果。治疗有很多选择，如保守治疗、震波碎石、输尿管镜手术、经皮肾镜和肾盂/输尿管切开取石等，而治疗方案的选择很大程度取决于诊断时获取的影像资料和结石对患者造成的影响[1]。既往较为常用的检查有B超、腹部X线平片及静脉尿路成像(IVU)等。近10年来CT检查逐步应用于泌尿系统结石，其中CT平扫+冠状位重建和CT尿路成像(CTU)是最为常用的两种CT检查方法[2]。其中，CTU和IVU需要静脉注射造影剂，而B超和CT平扫+冠状位重建则较为简单易行，但CTU和IVU可以提供更多的信息[3]。本研究回顾性分析2014至2016年首次入我院治疗同时行CT平扫+冠状位重建、B超检查和IVU(或CTU)检查的上尿路结石患者资料，评估CT平扫+冠状位重建在泌尿系统上尿路结石诊断中的有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 入选2014至2016年在我院住院行结石手术符合分析条件患者125例，男性93例，女性32例，年龄19～78岁，平均年龄41岁。125例患者均行B超检查、CT平扫+冠状位重建和IVU或CTU，其中行IVU检查97例，行CTU检查43例。125例患者中，肾结石61例，输尿管结石51例，肾输尿管结石13例。61例肾结石患者行经皮肾取石术(PCNL)治疗45例，行输尿管软镜治疗14例，行开放手术治疗2例。51例输尿管结石患者行PCNL治疗11例，行输尿管镜治疗38例，行腹腔镜或开放手术治疗2例。13例肾输尿管结石患者中，行PCNL治疗9例，输尿管硬镜或软镜治疗3例，1例行开放手术。

1.2 统计学处理 采用STATA 13.0软件进行分析，各组间率的比较采用卡方检验，检验水准(α)为0.05。

2 结 果

2.1 不同方法的诊断 B超提示结石105例，敏感性84%(105/125)；CT平扫+冠状位重建提示结石125例，敏感性100%；IVU发现结石71例，敏感性73%(71/97)；CTU提示结石43例，敏感性100%。CT平扫+冠状位重建组结石远端输尿管显示率为84%(105/125)，CTU组88%(38/43)，IVU组49%(48/97)。

2.2 检查时间及剂量比较 检查时间：CT平扫+冠状位重建为2 min，CTU为20～30 min，IVU为20～30 min，大剂量延时IVU时间约120 min。有效放射剂量：CT平扫+冠状位重建5～9 msV，CTU 4期腹盆腔扫描15～40 msV，IVU 3～7 msV。

2.3 各种方法诊断效能对比 CT平扫+冠状位重建结石诊断敏感性与CTU无明显差异，显著高于IVU及B超(P<0.001)，可显示IVU无法清楚显示的结石和肾盂形态(图1)。CT平扫+冠状位重建组不同层面结石远端显示率与CTU显示情况无明显差异，显著高于IVU组(P<0.001)。CT平扫+冠状位重建检查时间短于CTU和IVU，而其放射剂量少于CTU、仅略高于IVU(P<0.05)。

图1 不同影像检查对同一病例左肾结石的评估情况

A：B超不能清楚显示该病例是否有泌尿系结石；B：IVU，可显示肾盏情况，并可见左侧肾盂处有较大充盈缺损，但无法判断性质；C：CT平扫+冠状位重建，可清晰显示左侧肾盂和左肾下盏结石以及结石与周围结构的关系，同一平面难以显示输尿管全长，需翻看不同冠状位层面；D：CTU可清晰显示左肾盂和左肾下盏结石以及双侧尿路通畅情况，并能通过尿路重建在同一张图显示整体尿路情况

3 讨 论

作为最常见的泌尿系统疾病，尿路结石发生率正在逐年上升[4]。B超作为一种筛查手段，可以发现大部分结石及肾积水，但是敏感性仍较低，且对于需要外科处理的尿路结石，必须有影像学的检查和证据，既往的经验是腹部X线平片结合IVU检查。

IVU作为泌尿系疾病的传统检查，可以观察泌尿系统整体形态和提示肾功能是否受损。但IVU也存在一系列缺点：(1)成像质量受肠道准备情况影响，也常因与骨骼重叠使结石难以判断，此外，对于小结石或阴性结石难以显示，一般需要结石CT值>50 HU；(2)1次摄片只能获取1个图像，检查耗时，且需要腹部加压，容易使患者感到不适；(3) 其能显示梗阻性病变但不能明确其性质，也不能诊断压迫集合系统的肾实质病变；(4)肾绞痛发作时不宜行IVU检查，具有加重症状的可能，且IVU并不能帮助排除泌尿系以外疾病，不利于该检查在急诊的开展。因此，在很多情况下，随着CT检查的普及，行IVU检查的患者中，有相当一部分需再次行CT检查帮助明确诊断。由于CT检查可以提供多于常规IVU的信息和数据，如结石的密度、是否伴有肾或输尿管扩张、对邻近器官或结构的影响以及与引起腰背痛的其他病因鉴别等，在很多情况下增强CT检查已经取代IVU成为诊断泌尿系统疾病的首选检查[5-7]。

CTU由于同样由造影剂显像，除CT影像的独特优势外，可提供所有IVU能显示的信息。但是CTU检查不仅检查费用远高于IVU，需接受的X线放射剂量也远高于常规的IVU，而结石的诊断和治疗不同于肿瘤。临床需要考虑CTU提供的大量信息是否可以充分被利用于诊断和治疗过程，如果这些信息对诊断和治疗过程没有帮助，那么是否可以采用较为简单的检查方法，在得到有效信息的同时降低诊疗费用，并减少机体损伤，尤其考虑到高放射暴露可能会增加癌症发生率[8]。平扫CT因减少扫描次数，其放射剂量明显低于CTU，目前低剂量CT平扫的放射剂量已经接近甚至低于IVU[9]。冠状位重建并不增加放射剂量，处理后的CT影像可提供较理想的部分输尿管重建图像，使结石与输尿管以及周围组织血管的关系显示得更全面和客观。这有利于与引起输尿管梗阻的其他病因及与静脉石和盆腔血管壁钙化等相鉴别[10]，也可发现腹盆腔内泌尿系统以外的疾病[5]，同时可显示结石远端输尿管是否通畅以及是否存在病变。其不足是部分患者不能在同一冠状平面显示输尿管全长。本组患者CT平扫对结石诊断的敏感性已达100%，与CTU检查无明显差异，远高于IVU和超声检查，且可以明确定位。其在冠状位重建泌尿系统后，结石远端显示率可达84%，与CTU无明显差异，明显高于IVU检查。

由于放射剂量相当，在单纯结石患者的诊断中CT平扫和IVU有时难以取舍。这主要是由于CT平扫不能直观反映肾功能受损情况。但肾功能的评估并不是结石手术方案制定的决定性因素，且CT平扫+冠状位重建可以很好地显示上尿路积水情况，通过肾皮质的厚度也能间接反映肾脏的功能损害情况。

在泌尿系结石的诊治中，需要了解的关键问题主要有以下几点：(1)结石是否存在以及部位；(2)上尿路是否有积水及程度；(3)结石远端的输尿管是否存在病变和梗阻；(4)积水对肾功能的影响等。本研究发现采用CT平扫+冠状位重建可以基本获得以上信息，且不需要注射造影剂，对肾功能无影响，无需二次甚至多次扫描，检查耗时很短，机体承受的放射剂量远低于CTU，与IVU相当，可以在短期内重复检查随访。

综上所述，CT平扫+冠状位重建在提供泌尿系结石诊治中所必需信息的同时具备检查方便、耗时短、接受放射剂量少、无造影剂相关并发症的特点，在有条件开展的中心可作为需要治疗泌尿系结石的首选检查方法，也可作为随访检查的有效方法之一。