基因检测能够指导乳腺癌的靶向治疗

潘锋

统计数据显示，全球每年约有140万人被诊断为乳腺癌，死亡约50万人。我国2015年新发乳腺癌病例高达27.2万人，死亡约7.1万人，乳腺癌不仅严重威胁患者生命健康，同时也给社会和家庭带来沉重负担。4月12日至13日，“2019中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌年会”在北京举行，福建省肿瘤医院乳腺内科主任刘健教授在题为《乳腺癌BRCA基因标准检测和靶向治疗进展》的报告中，介绍了乳腺癌易感基因（BRCA）检测的意义和适用人群，刘健教授指出，BRCA基因是评估乳腺癌发病风险以及制定个体化靶向治疗方案的重要生物标志物。

BRCA基因检测的临床意义

刘健教授介绍，1940年，David Smithers 首先发现乳腺癌存在家族遗传现象;1990年，M.Cking发现了一种直接与遗传性乳腺癌相关的基因，并将其命名为乳腺癌1号基因，简称BRCA1;1994年有研究者又发现了另外一个与乳腺癌有关的基因BRCA2。BRCA是重要的抑癌基因，由BRCA1和BRCA2编码的蛋白质的作用涉及DNA损伤修复、基因转录调控和细胞周期调节等多种生命活动。研究数据表明，BRCA1和BRCA2基因突变不仅使女性乳腺癌发病风险增高5倍，卵巢癌风险增高10至30倍，而且也增加了前列腺癌、胰腺癌、黑色素瘤等肿瘤的发病风险，因此BRCA1和BRCA2基因是评估乳腺癌等肿瘤发病风险和制定个体化治疗方案的重要生物标志物，检测BRCA基因有着重要的临床意义。

刘健教授介绍了BRCA的基因突变种类、突变位点及种族和地域差异性。

BRCA基因突变分为两型，一种是胚系突变（gBRCAm），是指来源于精子或卵母细胞的生殖细胞突变，胚系突变被复制到身体的每一个细胞中，导致机体所有细胞都带有突变，gBRCAm在家族性乳腺癌中占大多数，估计约7%的乳腺癌为gBRCAm，可在受精过程中遗传给后代。另一种是体细胞突变（sBRCAm），是指发生于除生殖细胞以外的细胞突变，体细胞中的BRCA突变发生在肿瘤细胞的BRCA基因上，不具有遗传性，约3%的乳腺癌为sBRCAm。BRCA基因的检测难度较大，基因突变分散，遍布于整条基因序列，多是小片段缺失、插入和非同义突变，很难找到固定的突变热点;即使存在突变热点，在不同地区和不同种族之间也存在很大差异。

有研究显示，5%到10%的乳腺癌患者有明显的遗传基因突变，其中BRCA1/2基因突变占约15%。一项纳入8085例中国乳腺癌患者的中国人群BRCA突变数据研究显示，BRCA总突变率为5.3%，其中5589del8突变共检测到28次，占总突变的6.5%。第三军医大学姜军教授2018年发表了一项“基于二代测序技术的乳腺癌易感基因研究”结果，研究人员用Panel方法检测了40个遗传性肿瘤相关基因，在937例乳腺癌样本中，159例BRCA基因阳性，61例在15个非BRCA肿瘤基因上呈阳性，3例BRCA基因与非BRCA基因同时呈现阳性，总体阳性率为23.8%，BRCA基因阳性率达到17.3%，非BRCA阳性为6.8%。这一研究表明，除BRCA基因外，其他的一些肿瘤相关基因也与乳腺癌相关。

刘健教授说，乳腺癌BRCA基因检测有三个方面的临床意义。一是风险评估，通过对适合的患者进行BRCA检测，可有助明确是否存在家族遗传性突变以及相关亲属患病风险和患者本人罹患第二原发乳腺癌或卵巢癌的风险，帮助临床制定随访或预防方案。二是指导治疗方案的选择，研究显示晚期BRCA基因突变乳腺癌患者接受PARP抑制剂治疗后，中位PFS显著优于标准化疗方案，BRCA基因突变患者对铂类化疗可能更敏感。三是可作为预后预测因子，BRCA基因突变的乳腺癌患者肿瘤的恶性程度及复发风险相对较高。

刘健教授介绍，基因检测数据解读的标准和规范以及数据解读和注释流程中的常用数据库，可参考由美国分子病理学会（AMP）、美国临床肿瘤学会（ASCO）和美国病理学家协会（CAP）共同制定的《癌症序列变异解读与报告标准和指南（2017年版）》和《BRCA数据解读中国专家共识》，变异分类建议参考国际癌症研究机构（IARC）分类。目前，BRCA基因变异根据致病性风险程度分为五类：一类为良性;二类为可能良性;三类为意义未明;四类为可能致病性，即致病概率95%至99%;五类为致病性，致病概率99%。

适用人群的三个“金标准”

刘健教授说，国内外权威指南和共识都有对乳腺癌BRCA基因检测的推荐，包括《NCCN2019》《ASBS2012》《ESMO》《CANCER PLAN2011》《NICE2013》和《中国乳腺癌患者BRCA1/2基因检测与临床专家共识（2018年版）》等。新近的国内外指南和专家共识推荐的BRCA基因检测适用人群的三个“金标准”是，确诊时发病年龄较低，有乳腺癌或卵巢癌高风险家族史，60岁以下的三阴乳腺癌（TNBC）患者。由于不同国家、不同地区和不同种族之间BRCA突变位点存在极大差异，因此不同国家和不同指南所推荐的适用人群也不尽相同。如《NCCN2019-V2》对高风险人群进行BRCA基因檢测的推荐包括10个方面：家族中有已知的BRCA有害突变，乳腺癌病史，卵巢癌病史，男性乳腺癌病史，胰腺癌病史，转移性前列腺癌病史，任何年龄的高级别前列腺癌病史，肿瘤中发现BRCA有害突变且胚系突变状态未明，无论家族史一些BRCA突变相关癌症受益于靶向治疗等。《NCCN2019-V1乳腺癌治疗指南》建议，HER-2阴性且考虑化疗的复发或晚期乳腺癌患者应推荐BRCA检测，以帮助更好地临床用药决策。结合NCCN、ESMO等国外指南以及我国现有临床数据，中国医师协会精准治疗委员会乳腺癌专业委员会、中华医学会肿瘤学分会乳腺癌学组等制定了《中国乳腺癌患者BRCA基因检测共识》，将BRCA基因筛查适用人群分为小于40岁、小于50岁、小于60岁，所有男性乳腺癌和任何年龄发病且有家族史5个层面。

刘健教授介绍，复旦大学附属肿瘤医院邵志敏教授将突变概率作为推荐BRCA基因检测的依据，将乳腺癌BRCA基因检测分为4个级别。一是有家族史的双侧乳腺癌，有家族史的男性乳腺癌，至少有三位亲属被诊断为乳腺癌或卵巢癌家族史的患者，此类人群基因突变检出概率超过32%，应优先推荐BRCA检测。二是五项危险因素中存在任意两项者，至少有两个以上亲属诊断为乳腺癌或卵巢癌家族史的患者，此类人群基因突变检出概率超过16%，给予中度推荐。这五项危险因素分别是病理诊断为TNBC、男性乳腺癌、原发双侧乳腺癌、确诊年龄小于40岁的早发乳腺癌，有乳腺癌或卵巢癌家族史。三是以上五项危险因素中有任何一项危险因素者，此类人群基因突变检出概率超过8%，作为低度推荐。四是散发乳腺癌患者，此类人群基因突变检出概率低于4%，仅为最低度推荐。此外，在不久前举行的2019ST.Gallen国际会议上，与会专家对高风险胚系突变乳腺癌患者是否应进行基因筛查进行了讨论，对有明显家族史的患者，100%的专家推荐BRCA检测;对小于35岁的患者，96%的专家推荐BRCA检测;对小于60岁的患者，85.4%的专家推荐BRCA检测;不分类型对所有乳腺癌患者也有29.2%的专家推荐BRCA检测。这表明BRCA基因检测正在成为乳腺癌临床防控中的一项重要手段。

刘健教授还介绍说，基于二代测序（NGS）的BRCA基因检测流程包括样本获取及处理、核算抽提、文库构建、测序、数据分析以及变异数据解读等六个环节。其中的样本获取及处理环节，目前BRCA基因检测分为胚系BRCA基因检测和肿瘤BRCA基因检测两种，需要根据患者具体情况來选择。若需评估遗传风险，可进行胚系BRCA基因检测，检测前要进行遗传咨询工作;对于肿瘤组织不可获取的患者或肿瘤高风险人群，也可进行胚系BRCA基因检测;对于可获取肿瘤组织的患者，可进行肿瘤BRCA基因检测，无需遗传咨询，一般使用手术或穿刺获得肿瘤标本。

刘健教授随后介绍了BRCA基因检测前咨询和风险管理流程。

符合BRCA基因检测标准的人群在检测前要进行风险评估、遗传咨询和给予社会心理评估与支持。主要内容包括：询问家族史信息，一级、二级和三级双方亲属是否有乳腺癌、卵巢癌、前列腺癌及胰腺癌病史;家族中是否有人开展过BRCA基因检测，告知被检者关于乳腺癌遗传方式等相关知识，告知被检者基因检测的潜在风险及可能的结果并签署知情同意。对于明确存在有害的家族性BRCA1/2突变，建议直接检测特定家族性BRCA1/2基因突变，结果阳性者给予BRCA阳性应对建议;结果阴性者给予其他筛查建议。对于不知道是否存在家族性BRCA1/2突变的，可考虑进行全面的BRCA1/2基因检测和多基因检测，结果为阳性的给予BRCA阳性应对建议;结果为阴性、未检测或意义不明突变者，可根据个人史和家族史情况继续开展深入研究并提供个体化建议。刘健教授认为，当BRCA基因检测结果为阴性时，应推荐进行大片段重排检测;当肿瘤组织BRCA基因检测阳性时，应进一步验证是否为胚系BRCA基因突变，以便更好地制定遗传管理措施。获得检测结果后要向被检者解释检测结果的意义，以及针对检测结果应开展何种预防治疗手段和提供临床帮助，同时建议家族中其他高风险成员进行BRCA基因检测。

基因检测可指导靶向药物治疗

刘健教授介绍，人体细胞中有许多DNA修复系统，其中包括两种主要修复途径，一种是PARP参与的一种单链修复途径，一种是BRCA1/2、AMT等蛋白参与的双链修复途径，即同源重组修复（HRR）。聚腺苷二磷酸核糖聚合酶（PARP）是一种DNA修复酶，在DNA修复通路中起关键作用，PARP抑制剂可阻断肿瘤细胞修复损伤DNA的能力，有研究发现携带BRCA突变的肿瘤细胞对PARP抑制剂较为敏感。刘健教授说，要真正发挥PARP抑制剂的抗肿瘤作用，就要发挥其“致死合成”作用机制，即必须同时阻断单链和双链的修复机制，才能彻底令肿瘤细胞致死。PARP抑制剂既有单药应用，也有联合应用的相关研究。

近年来全球开展了多个PARP抑制剂治疗乳腺癌相关临床研究，刘健教授介绍了国际上有关PARP抑制剂研究的进展。

“奥拉帕利对比单药化疗在HER-2阴性及gBRCAm突变转移性乳腺癌中的Ⅲ期临床试验”（OlympiAD）研究证实，对于既往接受过2线以下化疗的gBRCAm突变、HER-2阴性的转移性乳腺癌患者与医生选择的单药化疗相比，奥拉帕利组显著改善患者无进展生存（PFS），延长了2.8个月，达到7个月，降低疾病进展或死亡风险42%并可在后续治疗中继续获益。奥拉帕利组客观缓解率（ORR）达到59.9%，对照组仅为28.8%，PARP抑制剂优于单药化疗，亚洲人群数据与总体人群数据一致。同时，奥拉帕利治疗激素受体阳性和TNBC患者，疾病进展风险都有所下降，内脏或脑转移患者也可获益。基于OlympiAD研究，美国FDA于2018年1月批准奥拉帕利可用于gBRCAm或HER-2阴性转移性乳腺癌治疗，成为首个获得该适应症的PARP抑制剂。

“Talazoparib单药对比TPC治疗在gBRCAm或HER-2阴性晚期乳腺癌疗效的Ⅲ期研究”（EMBRACA）获得了与OlympiAD研究相似的疗效。美国FDA已批准Talazoparib用于gBRCAm或HER2阴性局部晚期或转移性乳腺癌治疗。Talazoparib单药新辅助治疗gBRCAm和突变早期的TNBC的Ⅱ期研究结果显示，病理学完全缓解（pCR）率达到53%。此外，PARP抑制剂与免疫检查点抑制剂联合使用也显示出令人鼓舞的疗效。MEDIOLA研究显示，奥拉帕利联合免疫检查点抑制剂Durvalumab治疗晚期实体肿瘤，gBRCAm转移性乳腺癌患者ORR达到63%。PARP抑制剂联合化疗，联合新辅助治疗，联合靶向治疗等，以及PARP抑制剂治疗DNA修复基因突变转移性乳腺癌的Ⅱ期临床试验都在探索中。刘健教授还表示，越来越多的临床试验证实，与传统化疗相比，以奥拉帕利为代表的PARP抑制剂对于gBRCAm或HER-2阴性的转移性乳腺癌疗效更优，毒副作用更小。相信随着药物的进步，PARP抑制剂治疗gBRCAm乳腺癌将从晚期向新辅助领域进军，从单药向联合用药进军，PARP抑制剂将为乳腺癌患者提供更精准的治疗选择。

刘健教授说，早期乳腺癌基因检测主要是针对遗传性乳腺癌的BRCA1/2基因，目前BRCA1/2基因检测已非常成熟，芯片技术、高通量测序技术的发展催生了多种能够指导临床治疗的多基因检测方案，如21基因检测和70基因检测等。这些基因检测有助优化患者的治疗方案，使部分患者免除化疗，从而减少由于过度治疗带来的心身伤害和经济负担。4月12日发布的最新《中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南（2019年版）》，也在乳腺癌术后辅助治疗方面新增了基因检测对辅助治疗决策的重要作用。刘健教授表示，相信随着中国人群特有的BRCA基因突变数据库的建立，以及对BRCA基因突变的致病性理解加深和多基因检测技术的日益成熟，临床对BRCA基因检测结果的判定必将越来越准确。

专家简介

刘健，教授，主任医师、硕士生导师，现任福建省肿瘤医院乳腺内科主任。中国临床肿瘤学会（CSCO）执行委员，中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员，中华医学会乳腺学组委员，中华预防医学会乳腺学组委员，福建省抗癌协会乳腺癌专业委员会副主任委员，《欧洲肿瘤年鉴（乳腺癌）》、《中国肿瘤防治杂志》、《临床肿瘤学杂志》等期刊编委。