精准医学能够改善难治性乳腺癌疗效

潘锋

统计数据显示，全球每年约有140万人被诊断为乳腺癌，死亡约50万人。2015年我国新发乳腺癌病例高达27.2万人，死亡7.1万人，乳腺癌不仅严重威胁患者生命健康，同时也给社会和家庭带来了沉重的负担。早期乳腺癌患者中有30%至40%可发展为晚期乳腺癌，且5年生存率仅为20%，乳腺癌仍是难治性恶性肿瘤之一。在4月12日北京举行的“2019 中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌年会”上，中华医学会肿瘤学分会副主任委员、复旦大学附属肿瘤医院大外科主任兼乳腺外科主任邵志敏教授，以《乳腺癌精准诊疗的发展与临床应用》为题，介紹了近年来乳腺癌精准诊疗基础研究成果和临床实践进展。邵志敏教授表示，精准医学时代如何改善难治性乳腺癌疗效还面临诸多挑战，以分子分型下为基础的乳腺癌精准诊疗是未来的发展方向。

高水平的国际性贡献

邵志敏教授介绍说，2014年起我国开始布局精准医学，目前已在国家医学发展规划中占有重要地位。2014年6月，第一批二代测序基因诊断产品获批上市;2015年2月，国家精准医疗战略专家委员会成立;2015年3月，第二批二代测序基因诊断产品获批上市;2016年3月，精准医疗首次进入全国政协提案，同年还发布了首批基因检测技术应用示范中心名单;2017年6月，国家食品药品监督管理总局（CFDA）加入国际人用药物注册技术要求协会（ICH）;2017年3月，《中华病理学杂志》发表《临床分子病理实验室二代基因测序检测专家共识》，10月，国家发改委批复同意第二批基因检测技术应用示范中心建设方案;2018年7月，《中华医学杂志》发表《二代测序技术在肿瘤精准医学诊断中的应用专家共识》。近些年，在政策和技术的支持下，精准医学在多个实体肿瘤的基础研究和临床治疗实践中不断取得进展。乳腺癌诊疗模式也从传统的经验性治疗，向以循证医学为基础的规范化治疗、多学科综合治疗和个体化治疗方向发展，腔面型乳腺癌（ER/ PR阳性）抗激素内分泌治疗，HER2阳性乳腺癌抗HER2靶向治疗都取得了成功。

邵志敏教授介绍，近年来，我国科学家在乳腺癌精准诊疗研究和探索中做出了许多高水平的国际性贡献。这些研究为精确解读乳腺癌基因突变，以及后续针对这些基因突变靶点的药物研发、临床试验等提供了更多的数据和证据支持，对进一步推动乳腺癌精准诊疗具有重要的临床转化应用价值。

邵志敏教授介绍说，2018年4月，国际权威科学杂志《自然·通讯》在线发表了他领导的课题组完成的“乳腺癌中高频驱动性突变”相关研究成果，发现乳腺癌患者在PI3K/AKT信号通路上存在着高频驱动性致癌基因突变。研究人员基于复旦大学附属肿瘤医院乳腺癌手术样本，针对该信号通路上的PIK3CA、PIK3R1、PTEN、AKT等七个基因的突变进行了基因外显子组测序，测序结果显示中国乳腺癌患者的基因突变频率不同，PIK3CA突变频率为44%，PIK3R1为17%，这两个基因同时存在突变的情况占9%，此外AKT3突变频率为15%，PTEN为12%。该研究历时5年，在国际上首次全面系统地总结和绘制出了PI3K/AKT通路在中国乳腺癌人群中的基因突变谱，并对该通路中基因“功能性突变”进行了系统化解读与鉴定，不仅展现了中国乳腺癌患者的基因突变特征，而且还首次公布了新发现的一批中国乳腺癌患者特有基因突变，为乳腺癌精准治疗提供了依据。

接下来，邵志敏教授又分别介绍了近年来我国科学家在乳腺癌研究方面取得的新进展。

同济大学高华教授课题组2016年在《细胞》杂志（CELL）上发表了有关“乳腺癌转移驱动基因”的研究论文，发现促进乳腺癌向多个器官转移的基因TM4SF1有可能成为治疗肿瘤转移复发的重要靶点。根据TM4SF1基因表达强弱，可以预测乳腺癌发生肿瘤转移的风险。

2017年5月《美国临床肿瘤学杂志》（J Clin Oncol）在线发表中国医学科学院肿瘤医院徐兵河教授主导的PyrotinibⅠ期临床试验，该研究针对曲妥珠单抗治疗失败的晚期乳腺癌患者，探讨了抗肿瘤新药Pyrotinib治疗的安全性和抗肿瘤活性。这项研究是一项有关循环肿瘤DNA与抗HER2靶向治疗研究，研究发现Pyrotinib可以不可逆地抑制ErbB受体表达，并可有效抑制HER2表达细胞的增殖。未接受过曲妥珠单抗治疗的患者总反应率为83.3%，接受过曲妥珠单抗治疗的患者总反应率为33.3%。初步研究数据表明，循环肿瘤细胞中的PIK3CA和TP53突变可以预测Pyrotinib治疗的有效性。

2018年10月，《细胞》杂志发表中山大学孙逸仙纪念医院宋尔卫教授课题组“乳腺癌与免疫检查点抑制剂”的相关研究，研究人员发现抗体依赖的细胞吞噬（ADCP）可诱导巨噬细胞产生免疫抑制，免疫检查点抑制剂可以促进靶向治疗效果。该研究为免疫检查点抑制剂与抗HER2靶向治疗的联合治疗方案提供了支持证据。

“上述研究提示，通过对某些靶点或基因的干预，将有可能为乳腺癌患者带来治疗获益。”邵志敏教授说。

分子分型指导三阴性乳腺癌治疗

邵志敏教授介绍，乳腺癌可分为腔面A（LuminalA）、腔面B（LuminalB）、HER2阳性和三阴性四大亚型，其中腔面型乳腺癌占全部乳腺癌的60%到70%。三阴性乳腺癌是指乳腺癌雌激素受体、孕激素受体和HER2三个主要治疗靶点均为阴性。与其他三种乳腺癌亚型相比，三阴性乳腺癌预后差，易早期复发转移，肿瘤内部异质性强，无明确治疗靶点，目前只能依靠化疗且治疗效果不佳。治疗三阴性乳腺癌是当前肿瘤治疗学领域的一个世界性难题。

2019年3月，《癌细胞》（Cancer Cell）发表了由复旦大学附属肿瘤医院等四个科研团队历时5年联合攻关完成的“三阴性乳腺癌分子分型”研究成果。邵志敏教授介绍，通过对465例三阴性乳腺癌标本的研究，我国科学家绘制出了全球最大的三阴性乳腺癌队列多组学图谱，通过不同组学层面数据的聚类，最终证实表达谱四分型为最优分型方法，四分型将三阴性乳腺癌分为腔面雄激素受体型（LAR）、免疫调节型（IM）、基底样及免疫抑制型（BLIS）和间充质干细胞型（MES），四分型为进一步寻找三阴性乳腺癌特异治疗靶点指明了方向，也使针对三阴性乳腺癌的精准靶向治疗成为可能。同时，研究人员揭示了三阴性乳腺癌各亚型对应的分子靶标，建立了以分子分型为基础的精准治疗策略。

邵志敏教授介绍，LAR亚型三阴性乳腺癌的临床特征是预后中等，与大汗腺分化相关的雄激素受体阳性。LAR的HER2突变率9%到20%，明显高于其他亚型且处于激活状态，提示抗HER2靶向治疗敏感。LAR亚型中细胞周期的激活模式与其他亚型不同，提示细胞周期相关靶向治疗如CDK4/6抑制剂治疗敏感。LAR的治疗策略是抗雄激素内分泌治疗、抗HER2治疗和CDK4/6抑制剂靶向治疗。

IM亚型三阴性乳腺癌的临床特征是预后最好，基因突变TP53mut占77%。IM有三个特点，一是高免疫原性，肿瘤浸润淋巴细胞多，抗原呈递能力强;二是免疫激活，免疫相关细胞富集，免疫激活因子高表达;三是免疫检查点分子高表达，PD1/PD-L1、CTLA-4等都是潜在靶点，拮抗免疫检查点抑制剂治疗敏感。

BLIS亚型三阴性乳腺癌的临床特征是预后差，存在高频BRCA1或BRCA2胚系突变以及基因组不稳定性，染色体高度不稳定。可按照同源重组修复缺陷评分进一步分类，高同源重组修复缺陷亚组铂类及PARP抑制剂治疗敏感。

MES亚型三阴性乳腺癌的临床特征是预后最差，乳腺癌相关干细胞重要通路如STAT3通路显著激活，提示可应用靶向肿瘤干细胞相关治疗或抗STAT3靶向治疗。

邵志敏教授说，三阴性乳腺癌免疫组化分型可指导临床应用，利用AR、CD8、FOXC1三个免疫组化指标构建的三阴性乳腺癌免疫组化分型与表达谱分型高度吻合，符合度达到75%。

难治性乳腺癌治疗策略

邵志敏教授说，虽然乳腺癌治疗近年来取得了显著的进步，但乳腺癌治疗仍面临许多难题。如腔面型乳腺癌虽然内分泌治疗显著改善了预后，但存在内分泌耐药和远期复发问题;HER2阳性乳腺癌也同样存在靶向治疗耐药问题，进而导致部分患者治疗失败;三阴性乳腺癌由于肿瘤异质性高和缺乏治疗药靶，目前仍以化疗为主，且“盲目”化疗容易产生耐药而无效，3年后复发率达到40%至50%，三阴性乳腺癌一旦发生远处转移则几乎不可治愈。以上三种情况被称为难治性乳腺癌，在临床上更需要依赖精准治疗。

邵志敏教授介绍，ER阳性乳腺癌内分泌治疗耐药可分为原发耐药和继发耐药，约有三分之一的患者在内分泌治疗2到5年内出现耐药。《ABC指南》将原发耐药定义为辅助内分泌治疗2年内复发，将继发耐药定义为辅助内分泌治疗超过2年且结束1年内复发。《NCCN指南》将耐药定义为辅助内分泌治疗期间或结束1年内复发。有学者认为，对于晚期HR阳性乳腺癌患者内分泌治疗敏感者，辅助内分泌治疗结束后1年以上出现事件定义为耐药;晚期HR阳性的乳腺癌患者内分泌治疗耐药者，辅助内分泌治疗中或结束后1年内出现事件定义为耐药。

邵志敏教授说，内分泌耐药主要有6个方面可能的机制，包括PI3K/AKT等通路功能异常，ER及调节分子改变，HER2基因扩增，酪氨酸激酶受体激活，FGFRs表达增高和PDGFR表达升高等。针对内分泌耐药的应对策略是，发现可能耐药机制及特异靶标，针对不同患者寻找其特异的耐药机制，进行个体化治疗，研发针对特定靶标的有效治疗方案。高通量筛选PI3K/AKT/mTOR通路关键基因功能突变，鉴定中国人群 PIK3CA/ PIK3R1“功能性突变”都有助精准预测内分泌治疗敏感性，提示药靶，指导选择正确的治疗策略。

邵志敏教授介绍，HER2阳性乳腺癌约占全部乳腺癌的25%，抗HER2靶向治疗显著改善患者预后，但同样存在抗HER2曲妥珠单抗靶向治疗耐药问题。研究发现，曲妥珠单抗耐药机制主要有：HER2基因突变，ADCC作用失效，胞膜表达其他受体或蛋白，PI3K/AKT/mTOR通路异常激活，细胞周期及凋亡调控异常等。乳腺癌原发灶HER2基因突变率为2.24%，HER2基因突变有耐药突变和激活突变，HER2基因突变检测有助预测靶向治疗敏感性。HER2阳性乳腺癌K753E突变将致曲妥珠单抗和拉帕替尼耐药，如果在抗HER2治疗后发现这一耐药突变就应及时换药变更治疗方案。HER2激活突变L768S和V773L仅存在于HER2阴性乳腺癌中，可激活HER2下游信号通路，促进肿瘤增殖，对曲妥珠单抗和拉帕替尼治疗敏感。邵志敏教授举例介绍，一位51岁的女性初治Ⅳ期乳腺癌患者，多发转移，HER2阴性Luminal B型，经过多线化疗、内分泌治疗和放疗疾病仍然进展，基因检测存在HER2激活突变，使用曲妥珠单抗联合依维莫司治疗患者获得部分缓解。

在探索中前行

邵志敏教授介绍，今年美国乳腺外科医师协会（ASBrS）发布的共识有三个值得关注的内容，一是呼吁所有乳腺癌患者均应接受多基因检测;二是应向符合NCCN准则的无乳腺癌病史的患者提供基因检测，以评估其是否有遗传性癌症风险;三是此类基因检测因包括BRCA1/BRCA2和 PALB2，以及适合临床情况和家族史的其他基因检测。复旦大学附属肿瘤医院近年来在乳腺癌基因检测和精准治疗临床应用方面开展了积极探索。2015年复旦大学附属肿瘤医院与上海产业技术研究院/国家人类基因组南方研究中心签订“创新伙伴计划”，开展全面战略合作。2016年成立“肿瘤精准医学临床转化联合实验室”，2018年筹建“精准肿瘤中心”，启动乳腺癌多基因筛查和临床诊疗指导与应用。

邵志敏教授介绍，复旦大学附属肿瘤医院与上海产业技术研究院联合开发的“复旦乳腺癌多基因检测方案”中，基因列表覆盖乳腺癌高频突变基因，突变基因和拷贝数变异数超过500个，基因集包含了PI3K、WNT等多个肿瘤信号通路，测序覆盖了基因的外显子、拼接区、10 bp的内含子区，可发现突变谱系、突变负荷、高频基因、亚型差异、靶向位点等突变特征;同时在illumina  X10平台上对组织DNA进行1000X的深度靶向測序，对白细胞DNA进行400X的靶向测序。目前已完成乳腺癌多基因检测832例，包括422例手术患者，349例新辅助患者和61例初治Ⅳ期乳腺癌患者。通过对777例有效样本的多基因突变测序数据分析发现，中国乳腺癌多基因突变谱有自己的特征，总体突变率最高的基因依次为TP53、PI3KCA、NF1、 GATA3和 ARID1A，与国外FUSCC和MSKCC数据库相比，突变频率差异基因有25个。

复旦大学附属肿瘤医院启动了针对难治性三阴性乳腺癌的精准治疗临床研究——Future研究。Future临床研究的设计是，局部晚期或复发转移性三阴性乳腺癌，标准治疗失败，取新鲜组织病理标本，进行组织多基因精准Panel 和病理免疫组化检测，根据不同靶点精准地将患者分成7个不同的靶向臂，从而对三阴性乳腺癌“分类而治”，真正改变三阴性乳腺癌治疗策略，提高疗效。邵志敏教授最后表示，乳腺癌精准诊疗策略包含了队列构建、组学检查、分子靶标鉴定和个体化治疗，未来发展方向是分子分型下的靶点挖掘并指导精准治疗，乳腺癌精准治疗的理想状态是按照驱动性致癌基因改变事件进行靶向治疗，且随着疾病进程改变而修正治疗方案。

专家简介

邵志敏，教授，主任医师，博士生导师。现任复旦大学附属肿瘤医院大外科主任兼乳腺外科主任，复旦大学肿瘤研究所和乳腺癌研究所所长。中国抗癌协会乳腺癌专业委员会名誉主任委员，中华医学会肿瘤学分会副主任委员。