电切镜下钬激光碎石术与肾镜下气压弹道-超声碎石术治疗老年膀胱结石的疗效对比

膀胱结石是泌尿外科的常见疾病,多继发于良性前列腺增生症、尿道狭窄、膀胱憩室、神经源性膀胱、膀胱异物等疾病,多见于老年男性[1-2]。在治疗方面,传统的膀胱切开取石术由于创伤大、并发症多、术后恢复慢等多种原因已极少采用。随着腔内技术的不断成熟,目前绝大多数膀胱结石可采用腔内微创手术方式碎石[3]。目前较多采用钬激光、气压弹道-超声碎石治疗膀胱结石。为了进一步评价电切镜下钬激光碎石与肾镜下气压弹道-超声碎石在治疗膀胱结石中的疗效差异及安全性,本研究总结了我院2013～2017年收治的171例膀胱结石病人的临床资料,对这2种方法的疗效及安全性进行比较。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集分析我院2013～2017年间收治的171例老年膀胱结石病人的临床资料,均为男性,年龄61～87岁,平均(69.06±6.56)岁。临床表现为尿痛、尿频、尿流中断、肉眼血尿等,均经B超、CT明确诊断,其中165例病人合并前列腺增生,均二期手术处理。电切镜下钬激光碎石组89例,年龄(69.72±6.22)岁，其中单发结石58例,多发结石31例,结石最大径1～4 cm,平均(2.30±0.83)cm。肾镜下气压弹道-超声碎石组82例,年龄(68.35±6.88)岁，其中单发结石53例,多发结石29例,结石最大径1～3.5 cm,平均(2.23±0.81)cm。2组在年龄、结石数量、结石最大径方面差异无统计学意义(P>0.05)。术前排除凝血功能障碍、严重心肺功能不全、尿道狭窄等手术禁忌证。记录病人的年龄、结石数量、结石最大径、手术时间、手术成功率、术后留置尿管时间及结石清除率。

1.2 手术方法 2组均采用气管插管全麻或连续硬膜外麻醉,取截石位,冲洗液为生理盐水。电切镜下钬激光碎石组:应用OLYMPUS 26F电切镜,先经尿道直视下置入电切镜,观察膀胱全貌及结石情况,通过电切镜电极孔通道置入5F输尿管导管,向输尿管导管内置入钬激光光纤,调整能量为1000～1200 mJ,频率为10～15 Hz,将钬激光光纤接触结石表面,采用连续激发碎石,直至每块碎石均能通过电切镜鞘,再使用 Ellik冲洗器将碎石冲出[4]。肾镜下气压弹道-超声碎石组:向尿道内置入20.8F肾镜外鞘,顺外鞘置入Wolf 肾镜,采用第四代EMS气压弹道-超声碎石清石系统进行碎石清石。参数设置:超声能量75%,气压弹道碎石能量100%,频率为8～12 Hz,负压吸引装置压力为0.3～0.4 kPa。碎石过程中,硬度较低的结石直接用超声碎石系统将结石粉碎并吸出体外；硬度较高的结石首先使用气压弹道将结石碎成小块,再使用超声碎石系统将结石进一步粉碎并同时吸出。将结石完全击碎并取出,未导致膀胱穿孔等严重并发症,未中转开放手术,视为手术成功。术后使用抗生素预防感染,根据出血情况冲洗膀胱,碎石后1周行B超检查确定结石是否排尽。

1.3 统计学方法 使用统计学软件SPSS 20.0 进行统计分析。其中,定量资料以均数±标准差表示,两样本均数的比较采用t检验,两样本率的比较釆用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

电切镜下钬激光碎石组病人均1次碎石成功。术后2例病人出现尿道狭窄,5例病人出现泌尿系感染。1周后复查B超,有5例病人膀胱内有结石残留。肾镜下气压弹道-超声碎石组77例病人1次碎石成功,2例病人因结石质地较硬、体积较大中转开放手术,3例病人因术中出血导致视野模糊更换电切镜止血。术后5例病人出现泌尿系感染,给予抗炎治疗后好转,3例病人因持续血尿给予持续膀胱冲洗后好转。1周后复查B超,有13例病人结石仍有残留。电切镜下钬激光碎石组手术时间、留置尿管时间均低于肾镜下气压弹道-超声碎石组,而手术成功率、结石清除率均高于肾镜下气压弹道-超声碎石组,差异有统计学意义(P<0.05),2组并发症发生率差异无统计学意义,见表2。

表2 2组手术治疗效果比较

注:与肾镜下气压弹道-超声碎石组比较，*P<0.05

3 讨论

随着泌尿外科内镜微创技术的提高及辅助设备的不断升级,目前大部分膀胱结石可通过腔内微创手术治疗。有研究表明,对于小于3 cm的单发结石或最大径小于2 cm的多发结石,且不合并严重尿道狭窄、膀胱憩室等情况,可通过腔内技术处理[5]。若存在以下几种情况,则行开放手术取石较为适宜:(1)较复杂的儿童膀胱结石;(2)巨大膀胱结石;(3)严重的前列腺增生或尿道狭窄;(4)膀胱憩室内结石;(5)膀胱内围绕异物形成的结石;(6)同时合并需开放手术治疗的膀胱肿瘤[6]。

目前常用的腔内碎石技术有液电碎石、经尿道机械碎石术、超声碎石术、激光碎石术、气压弹道碎石术等[7]。然而以上碎石方法的原理及特点各不相同,也都存在各自的优势和局限性。我科目前使用的是瑞士EMS第四代气压弹道-超声碎石清石系统,能在碎石同时通过负压吸引清除结石[8]。碎石过程中不产生热量,对人体没有热损害,不易损伤镜头,具有操作简单、安全与经济等特点。近年来已有学者采用肾镜下气压弹道联合超声碎石治疗膀胱结石[9-10]。但对于较大的、质地坚硬的膀胱结石,特别是草酸钙结石和胱氨酸结石,其碎石能力明显减弱[11],且碎石过程中结石位移较大,导致手术时间延长[12]。本研究中有2例病人的结石质地较硬、体积较大,导致碎石效率较低,手术时间过长,考虑到病人高龄、冲洗液持续冲洗、手术时间过长等因素均会引起病人术中出现低体温现象[13],并且术中长时间冲洗及器械操作会损伤膀胱黏膜,引起黏膜水肿,增加水中毒等并发症风险[14],遂中转开放手术。本研究中另有3例病人前列腺中叶向膀胱内突出明显,而肾镜外鞘易损伤尿道前列腺部黏膜导致出血,视野模糊,从而更换电切镜止血。

钬激光是一种固体脉冲式激光,产生热及压力效应,在这个波长,水大量吸收光能,激光头端产生气泡,迅速膨胀,产生破坏力,具有良好的方向性,它对人体组织的穿透度很浅,不易引起膀胱穿孔,使用非常安全。钬激光碎石时,所使用光纤的直径、脉冲能量的大小、频率、总能量的大小和结石的成分等因素是决定碎石速度和效率的重要参数[15-16]。碎石过程中,可根据结石的成分及结石的数量、体积选择不同的脉冲能量。钬激光可粉碎最硬的结石,包括草酸钙结石和胱氨酸结石,已被证实为一种高效、安全的碎石工具[17]。

本研究对电切镜下钬激光碎石术与肾镜下气压弹道-超声碎石术的疗效及安全性进行比较研究,结果显示电切镜下钬激光碎石组的平均手术时间少于肾镜下气压弹道-超声碎石组,术后留置尿管时间短,且手术成功率、结石清除率均高于肾镜下气压弹道-超声碎石组。笔者总结电切镜下钬激光碎石术与肾镜下气压弹道-超声碎石术比较,具有以下优势:(1)电切镜循环冲水,视野较肾镜清晰,有利于缩短手术时间;(2)膀胱内压力相对恒定,不易因膀胱内压力较高而导致菌血症;(3)钬激光碎石效率高,可粉碎最硬的结石,包括草酸钙结石和胱氨酸结石;(4)光纤通过输尿管导管进入膀胱,既可固定光纤,又能保护电切镜免受激光的损伤;(5)钬激光对膀胱黏膜损伤小,出血及膀胱穿孔等并发症发生率低;(6)只需将结石粉碎成小于电切镜鞘内径的碎块,即可使用ELLIK冲洗器将结石冲出,缩短了手术时间。

综上所述,电切镜下钬激光碎石术治疗膀胱结石手术时间短,术后恢复快,结石清除率高,是目前治疗各种膀胱结石的一种较理想的方法。