麻醉方式对合并脑卒中后遗症的老年股骨粗隆间骨折病人术后并发症的影响

老年脑卒中后遗症病人因运动不协调、合并认知或定向障碍、骨质疏松等原因,容易发生跌倒而导致髋部骨折,以股骨粗隆间骨折较多见。此类病人一般主张积极的手术治疗,选择安全有效的麻醉方式,可以减少发生术后谵妄、再发脑卒中、深静脉血栓、硬膜外血肿、肺部感染等并发症的风险。本研究对我院已接受手术治疗的合并脑卒中后遗症老年股骨粗隆间骨折病人的术后并发症的发生情况进行回顾性分析,进而评估不同麻醉方式与术后并发症的相关性,为临床医师选择正确的麻醉方式提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年7月至2017年12月,行手术治疗且合并脑卒中后遗症的股骨粗隆间骨折病人172 例。按照麻醉方式的不同分为静脉全麻组(A组)、腰硬联合麻醉组(B组)、腰丛联合坐骨神经阻滞复合小剂量丙泊酚麻醉组(C组),其中A组52例,B组70例,C组50例。分别记录3组病人的性别、年龄、美国麻醉医师协会(ASA)分级、Evans分型、合并基础疾病等资料。纳入标准:(1)年龄≥70岁;(2)临床确诊为股骨粗隆间骨折;(3)脑卒中病史6个月以上,并伴有肢体、言语、精神及智力障碍;(4)所有病人均为伤后48 h内入院,手术方式均为Gamma髓内钉闭合复位内固定术。排除标准:(1)拒绝手术治疗;(2)髋关节置换等其他手术方式;(3)出血性脑卒中重度偏瘫病人,合并中、重度心肺肾功能不全,具有绝对手术禁忌证和麻醉禁忌证的病人。本研究经医院伦理委员会批准,麻醉师于术前1 d访视病人,并签署麻醉知情同意书。3组病人性别、年龄、术前ASA分级、Evans分型、合并基础疾病方面差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3组病人术前相关资料比较(n)

1.2 治疗方法

1.2.1 术前处理:所有病人术前完善血常规、凝血常规、心脏超声等检查;并根据基础疾病请相关科室会诊,如合并高血压、糖尿病、冠心病病人,分别行降压、降糖、扩冠处理,术前禁饮食8 h。

1.2.2 麻醉方法:病人进入手术室,常规监测血压、心电图和脉搏血氧饱和度,开放外周静脉,输注乳酸钠林格氏液。A组:静脉快速诱导,气管插管后连接呼吸机通气,调整合适的呼吸参数,选择七氟醚行吸入麻醉维持,术中辅以泵入瑞芬太尼镇痛。B组:选择腰2/3或腰3/4间隙进行穿刺,穿刺成功后向蛛网膜下腔注入2%利多卡因60～100 mg,加入5%葡萄糖液0.5 mL,置入硬膜外导管3～5 cm,维持麻醉平面在胸10左右。C组:首先静脉给予舒芬太尼0.1μg/kg镇痛,病人取侧卧位,屈膝状态下,外周神经刺激器辅助定位,腰丛神经阻滞穿刺点取两髂嵴最高点连线与脊柱中点垂直向上约5 cm处,坐骨神经阻滞穿刺点取自髂后上棘和股骨大转子连线的中垂线与骶裂孔和股骨大转子的交点处,分别观察股四头肌群收缩运动和足跖屈运动,回抽无血液后注入10 g/L利多卡因10 mL+4 g/L罗哌卡因25 mL,同时给予丙泊酚1 mg/kg持续泵入。

1.2.3 手术方法:术式均为Gamma髓内钉闭合复位内固定术。确认复位良好，平行髂嵴作弧形切口或股骨大粗隆顶点向近端外侧作纵形切口，长约 4 cm,逐层切开显露股骨大粗隆顶端,于顶端前 1/3 和后 2/3 交界稍偏内处开口,插入导针。透视明确导针在髓腔内,近端扩髓,插入主钉,调整主钉深度。连接侧方瞄准器,经套筒插入股骨颈内拉力螺钉,透视确定拉力螺钉正位位于股骨头颈中央偏下,侧位在中央,扩外侧皮质,置入髓内钉及远端锁定螺钉。透视位置满意后,置入尾帽,放置引流,逐层缝合。

1.2.4 术后处理:所有病人给予抗感染、止痛消肿治疗的同时,常规应用低分子肝素预防下肢静脉血栓形成。鼓励病人时常翻身,早期行床上患髋关节屈伸功能锻炼。术后第2～3天可扶拐下地行走,遵康复医师指导行患肢不负重或部分负重训练,术后根据X线复查骨折愈合情况,约3～4个月脱拐行走。

1.3 观察指标 统计3组病人出现术后谵妄、再发脑卒中、深静脉血栓、硬膜外血肿、肺部感染等并发症的发生率。

2 结果

随访时间为6～15个月,平均10个月。随访期间A组发生术后并发症37例,其中有7例病人合并2种并发症，2例病人合并3种并发症。B组发生术后并发症22例,其中有3例病人合并2种并发症。C组发生术后并发症2例。3组术后谵妄、再发脑梗死、肺部感染发生率差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 3组病人术后并发症发生情况比较(n,%)

注:与A组比较,*P<0.0167；与B组比较,△P<0.0167

3 讨论

随着我国老龄化趋势的发展,高龄髋部骨折病人的数量越来越多。目前,临床上对股骨粗隆间骨折,尤其不稳定型骨折,髓内固定治疗已成为首选的内固定治疗方法[1]。麻醉的选择不仅影响手术实施,也影响着整个围手术期的结果[2]。对于合并脑卒中后遗症的老年股骨粗隆间骨折病人,在术前麻醉选择方面有一定的特殊性,此类病人往往口服抗凝类药物,存在硬膜外穿刺引发血肿的风险,且全麻气管插管可能会使再发脑梗死、肺部感染等全身各系统并发症的风险增加。对于髋部手术,腰丛联合坐骨神经阻滞已经被视为与硬膜外麻醉具有同样镇痛效果的麻醉方式,小剂量丙泊酚可以用来维持镇静,随着超声技术及神经刺激器的迅速发展,神经阻滞技术也越来越安全。

有国外研究表明,髋部骨折的病人由于受到创伤、疼痛、镇痛及手术的生理和心理的压力,术后谵妄的发生率为32.0%～53.3%。本研究结果显示,合并脑卒中后遗症的高龄股骨粗隆间骨折病人,静脉全麻和腰硬联合麻醉病人均有不同程度的谵妄症状出现,选择全麻更容易出现术后谵妄,而神经阻滞复合小剂量丙泊酚麻醉组仅有1例出现术后谵妄,此组病人丙泊酚用量极少,对循环系统影响小,术后清醒无躁动,有利于病人的恢复。Yeung等[3]回顾了麻醉类型对髋部手术病人术后谵妄的影响,发现通过麻醉选择的干预,可以减少谵妄的发生率。本研究结果显示,静脉全麻组有23.1%病人再发脑梗死,腰硬联合麻醉组再发脑梗死的发生率为8.6%,神经阻滞复合小剂量丙泊酚组则无再发脑梗死。由于全身麻醉时周围血管张力减弱,血容量与血管床容积比例失调以及心排出量减少,容易导致血压降低,因此相对于硬膜外麻醉,全身麻醉围手术期低血压的发生率明显增加,而术中低血压可导致脑灌注减少,是围手术期发生脑梗死的主要原因之一[4]。对于合并脑卒中后遗症的病人,术中扩髓会导致髓腔压力升高,形成微小血栓或脂肪栓,因本身脑部血管的异物清除能力差,更容易诱发脑梗死。有研究提示,腰丛联合坐骨神经阻滞具有起效迅速,血流动力学稳定,术后并发症少等优势,更适于老年股骨粗隆间骨折病人的手术麻醉[5]。

在本研究中,腰硬联合麻醉组有1例病人出现硬膜外血肿。对于围术期抗凝治疗的病人能否进行硬膜外穿刺及置管一直是有争议的临床问题。对抗凝病人进行上述操作时,可能损伤血管而出现硬膜外血肿,从而导致脊髓受压,甚至出现截瘫,即使不进行硬膜外穿刺,接受抗凝治疗的病人也有硬膜外自发性血肿的可能。由此,我们也可以推测神经阻滞麻醉有导致局部血肿的可能性,若麻醉师解剖层次认识不全面,穿刺定位不准确,可能会刺破神经附近血管,引发血肿,继而压迫神经,出现相关神经功能障碍。长期口服抗凝药治疗,使血液呈低凝状态,是硬膜外阻滞的禁忌证之一[6]。而有报道称,低分子肝素预防血栓栓塞性疾病安全有效[7]。熟练掌握穿刺技术,减少穿刺次数,术后严密监测神经功能才是预防的关键。

有研究证明,全身麻醉和腰硬联合麻醉导致静脉血栓的风险是有差异的[8]。不少学者介绍了局部麻醉的系统效应,硬膜外麻醉可能会降低病人高凝状态的激发诱导能力,减少深静脉血栓的风险。本文中，由于术前大多病人口服抗凝药物,下肢深静脉血栓及肺栓塞的发生率均较低。有研究报道显示,无论是否合并有老慢支、肺气肿,都应警惕由于气管插管全麻引发肺炎等上呼吸道感染性疾病。全身麻醉可能会诱发药物不良反应、增加肺部感染、血压过低、术后恶心或呕吐等不良反应发生率[9];硬膜外阻滞麻醉效果优,腰丛阻滞术后消化系统、泌尿系统功能恢复更快;外周神经阻滞术后无需禁食且排尿不受影响,可提供9 h左右的镇痛,利于术后恢复[10]。

综上所述,针对合并脑卒中后遗症的股骨粗隆间骨折病人需行急症手术时,口服抗凝药是选择腰硬联合麻醉的禁忌证,全麻会增加术后谵妄、脑梗死及呼吸系统并发症的风险。因此,选择腰丛联合坐骨神经阻滞复合小剂量丙泊酚麻醉有利于病人早期下地康复锻炼,对肺功能影响小,血流动力学稳定,可以降低术后谵妄、脑梗死的发生率。