尿NAG水平在老年非透析慢性肾脏病合并低蛋白血症病人中的临床意义

慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)病人大多存在蛋白能量消耗[1],其中低蛋白血症是慢性肾脏病蛋白能量消耗病人死亡的强预测因子[2],在老年病人中尤其显著。血浆白蛋白由肝脏合成,由肾小球滤过,近端肾小管重吸收。因此,肾小管功能与血白蛋白水平密切相关[3]。本文选取尿N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶(N-aeetyl-beta-D-glucosaminidase,NAG)和中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(neutrophil gelatinase-associated lipocalin,NGAL)作为肾小管损伤的指标,检测老年非透析慢性肾脏病合并低蛋白血症病人的尿NAG和NGAL水平,旨在评估二者在老年非透析慢性肾脏病合并低蛋白血症病人中的临床意义。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2016年6月至2017年5月期间,北京同仁医院老年医学科收治的年龄≥60岁慢性肾脏病2～4期住院病人90例,其中男56例,女34例,年龄60～94岁,平均(74.39±10.65)岁,均自愿参加本研究并签署知情同意书。入选病人按照血清白蛋白水平(albumin,ALB)分组:ALB≥35 g/L为正常组,共57例,ALB<35 g/L为低蛋白组,共33例。排除标准:(1)6个月内并发严重肝功能异常、恶性肿瘤、活动性肺结核者；(2)未控制的甲亢、结缔组织病、恶液质状态；(3)近1个月有感染性疾病及急慢性泌尿系统疾病史的病人。

1.2 方法

1.2.1 一般资料收集:所有研究对象记录年龄、性别、身高、体质量、高血压史、糖尿病史、冠心病史、脑卒中史、吸烟史等一般情况,并记录服药史:包括阿司匹林、他汀类、血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂(ACEI/ARB)、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂(CCB),计算体质量指数(body mass index,BMI)。

1.2.2 检测方法:禁食8 h以上,于住院次日清晨取肘静脉血,检测血红蛋白(hemoglobin,Hgb)、ALB、血清肌酐(serum creatinine, SCr)、血尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)、尿酸(uric acid,UA)、丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransfease,ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(aspartate transaminase,AST)、总胆固醇(total cholesterol,TC)、甘油三酯(triglyceride,TG)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)、空腹血糖(fasting blood glucose,FBG)、糖化血红蛋白(glycated hemoglobin A1C, HbA1C)、高敏C-反应蛋白(high sensitivity C-reactive protein,hsCRP)。上述生化指标均采用Unicel DxC 800型全自动生化分析仪检测。

所有病人均留取晨尿,应用免疫比浊法检测尿微量白蛋白,并应用碱性苦味酸法检测尿肌酐,尿白蛋白/肌酐比值(urinary albumin/creatinine ratio,ACR)>30 mg/g为白蛋白尿。另留晨尿10 mL,3000 r/min离心10 min后留取上清液1 mL,置于-80 ℃冰箱中保存。尿液NAG水平检测采用MPT底物法,试剂盒购自北京百奥泰康生物技术有限公司;尿液NGAL水平检测采用胶乳增强免疫比浊法,试剂盒购自北京百奥泰康生物技术有限公司,试验操作按照试剂盒说明书进行,均在Unicel DxC 800型全自动生化分析仪上进行。

根据慢性肾脏病流行病学合作研究(CKD-EPI)公式计算肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)。计算公式见表1。

表1 eGFR的计算公式[EPI-GFR,mL/(min·1.73 m2)]

2 结果

2.1 低蛋白组与正常组一般情况比较 2组间性别，年龄,高血压、糖尿病、冠心病和脑卒中患病率,吸烟和用药史差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组一般情况比较

2.2 2组生化指标比较 低蛋白组与正常组比较,SCr、lghsCRP、lgNAG、lgNGAL升高,eGFR、Hgb、BMI降低,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.3 各检测指标与血清白蛋白的相关性分析 相关性分析显示,lgNAG、年龄、lghsCRP、lgNGAL与血清白蛋白呈负相关(r分别为-0.299、-0.246、-0.296、-0.362);Hgb、eGFR与血清白蛋白呈正相关(r分别为0.285、0.319)。

2.4 低蛋白血症影响因素分析 调整年龄、BMI、eGFR、hsCRP等影响因素后,尿NAG(OR=1.380,95%CI：1.147～1.660)为低蛋白血症的危险因素;Hgb(OR=0.725, 95%CI：0.557～0.943)为低蛋白血症的保护因素。

3 讨论

近年来,CKD的发病率呈逐年上升的趋势,而低蛋白血症是CKD病人较常见的并发症,也是导致CKD病人预后不良的独立强危险因素[4-5],因此了解低蛋白血症发生的相关影响因素非常必要。传统的观念认为,肾小球滤过屏障受损,蛋白质分解增多或合成减少,能量与蛋白质的摄入不足等因素是CKD病人发生低蛋白血症的主要原因[6]。本研究结果显示,老年低血清白蛋白组病人SCr升高,eGFR下降,Hgb和BMI偏低,与既往研究相似,即肾功能分级低、营养状况差的病人低蛋白血症发病率高。但本研究中lgUACR在2组间并无差异,BMI、lgUACR与血清白蛋白没有相关性,在校正年龄、BMI等混杂因素后,eGFR的下降并不是低蛋白血症发生的独立危险因素,提示老年非透析CKD病人低蛋白血症除尿蛋白的丢失外还存在其他影响因素。肾小管在水、钠、碳酸氢钠及氨基酸的重吸收中起到重要的作用。然而在老年CKD病人中,关于肾小管与白蛋白关系的临床资料较少。目前临床上评估肾小管损伤的生物标志物有NAG、NGAL、肾损伤分子-1(KIM-1)等[7-8]。Yoichiro等[9]曾报道,在慢性心衰病人中低蛋白血症与尿NAG水平显著相关。Damman等[10]报道,即使肾小球滤过率正常,肾小管损伤标志物NAG、NGAL、KIM-1已经升高且与不良预后有关。

表3 2组生化指标比较

尿NAG为人类泌尿系统所特有的溶酶体酶,主要在肾脏合成并贮存,此酶在尿液中少量存在,一旦发生肾小管上皮细胞缺血、变性、坏死时,尿NAG可明显升高,被认为是肾小管功能损害最为敏感的指标。尿NGAL是一种与中性粒细胞明胶酶以共价键结合的脂质运载蛋白,在受损的肾小管中高表达,当肾损伤时,尿NGAL水平显著升高,这时浸润在肾小管间质的中性粒细胞发生凋亡以减轻炎症细胞的侵害。NGAL还能诱导肾间质细胞向肾小管上皮细胞的转化，并促进肾小管上皮细胞的修复和再生。尿NGAL有抗蛋白酶水解的能力,易在尿中检出,是反映CKD早期肾小管病变的良好尿液指标。

本研究显示,低血清白蛋白病人与正常血清白蛋白病人比较, NAG、NGAL升高,且相关性分析发现,ALB与lgNAG、lgNGAL呈负相关。进一步行Logistic回归后发现,尿NAG为老年非透析CKD病人低蛋白血症的独立危险因素。提示在老年非透析CKD病人中,早期肾小管损害也参与了血清白蛋白降低的病理生理过程。近年的相关研究提示,NGAL与急性肾损伤及肾功能进展关系更密切,在稳定慢性肾脏病中的价值不如NAG[11]。本研究人群为CKD 2～4期病人,NGAL未进入回归方程,考虑NGAL对稳定非透析CKD病人低蛋白血症的预测价值不如NAG。

除此之外,低血清白蛋白组hsCRP升高,而hsCRP是已知明确的炎症指标。在糖尿病肾病病人中,白蛋白氧化修饰可以干扰血清中白蛋白水平的测定,炎症反应激活中性粒细胞,NGAL释放增多,肾小管损伤加重,低蛋白血症是这些相互作用的系统过程的结果[12]。近期韩国一项在糖尿病人群中的研究也提示,尿NAG与早期动脉粥样硬化(AS)进展密切相关[13],而AS本质上也是一种慢性炎症反应,结合本研究结果推测,尿NAG、NGAL在老年非透析CKD病人中不仅反映肾小管功能早期损伤,也可能是微炎症反应的早期预测指标。

综上,老年非透析CKD病人低蛋白血症原因多样,除传统影响因素外,肾小管功能损伤具有重要临床意义,尿NAG采样方便、无创伤,不仅对早期肾损伤有很好的预测价值,而且可能作为一种微炎症因子成为炎症反应的预测指标。