56 例妊娠期甲状腺癌的回顾性分析及诊疗体会

刘诗娴，马士崟，韩跃峰，唐乃秀

妊娠是女性一生中特殊的生理时期，而妊娠合并甲状腺癌是临床医师所面临的一项难题。他们不仅要考虑肿瘤对孕妇的影响，还要兼顾对肿瘤处理的方式方法可能对胎儿造成的影响。如选择时机不当，可能造成胎儿流产，使母体产生肿瘤转移，甚至威胁生命。近年来甲状腺癌发病率呈成倍增长的趋势[1]，因此，妊娠期甲状腺癌引起了许多临床工作者的关注。本文通过对蚌埠医学院第一附属医院妇产科56 例妊娠期甲状腺癌的回顾性分析，针对不同孕周及甲状腺癌的不同病情，采取对应的处理措施并跟踪随访患者术后6 个月～7年的结果及体会，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2012-01 至2019-01 共收治妊娠期甲状腺癌患者56 例，初产妇42 例，经产妇14 例，年龄19～34 岁。所有患者均经过病理检验确诊，其中甲状腺乳头状癌46 例，甲状腺滤泡状癌8 例，甲状腺髓样癌1 例，甲状腺未分化癌1例。

1.2 诊断 56 例妊娠期甲状腺癌患者中，25 例在产科门诊首次产期检查体检时发现孕妇颈部有甲状腺结节，7 例因颈部有压迫感至我院肿瘤外科门诊就诊后确诊，10 例因颈部肿块在我院耳鼻咽喉头颈外科就诊确诊，14 例通过单位体检行甲状腺超声检查发现甲状腺结节。53 例通过门诊超声引导下细针穿刺抽吸甲状腺细胞经病理检查确诊，3 例术中快速冰冻切片确诊。

2 治疗措施及结果

10 例孕12 周前终止妊娠，其中6 例因社会心理因素要求人工流产终止妊娠，3 例高危组和1 例髓样癌患者医学终止妊娠。27 例孕12～28 周患者在继续妊娠的情况下接受手术治疗，包括19 例I 期，6 例II 期，2 例III 期。13 例低危患者局限于一侧腺叶内单发且原发灶≤4 cm，无局部淋巴结转移，复发危险度低，对侧腺叶无结节；包括3 例I 期，8 例II 期，2 例III 期，孕28 周以后的患者在产后一个月手术治疗。6 例患者在孕28 周以后期待疗法过程中出现结节增大迅速，优甲乐抑制无效；胎儿孕周达到35 周时，予吸氧治疗，2 次/d，30 min/次，静脉推注地塞米松5 mg，1 次/d，连续3 d，超声提示胎盘功能2 级，予提前终止妊娠后2 周行甲状腺癌手术。

术后随访时间为6 个月～7 年，根据患者甲状腺功能检测指标给予相应剂量的左旋甲状腺素钠（口服），未发现患者甲状腺代谢紊乱及后代发育异常。其中13 例低危组患者及19 例I 期患者行患侧甲状腺叶峡部切除术。17 例II 期患者中9 例为右侧甲状腺小结节，8 例左侧甲状腺小结节仅有一颗淋巴结转移，采用甲状腺近全切+右侧（左侧）改良性颈部淋巴结清扫术。10 例患者不切断胸锁乳突肌（图1）；7 例先切断胸锁乳突肌，清除气管食管沟内淋巴结后，再将胸锁乳突肌缝合（图2），术后给优甲乐口服。10 例III 期甲状腺癌患者在患侧甲状腺叶峡部切除的基础上行改良式颈部淋巴结清除术（术中切除颈内静脉上、中、下组淋巴结及胸锁乳突肌筋膜，保留胸锁乳突肌和颈内静脉）。

27 例孕中期行甲状腺癌手术的孕妇术后各项指标正常，也无胎儿宫内缺氧、流产等并发症；13 例分娩后行甲状腺癌手术的孕妇术后生命体征及甲状腺功能均正常，无肿瘤转移及复发，其所分娩的新生儿无畸形，甲状腺功能无异常。

图1 不切断胸锁乳突肌清扫

图2 切断胸锁乳突肌锁骨头清扫

3 讨 论

3.1 妊娠期甲状腺癌病因 妊娠期包括怀孕、生产及哺乳等不同时期[2]。由于妊娠期间母体内分泌激素和碘代谢发生了一系列变化，可能导致孕妇甲状腺功能发生紊乱。过去多数学者认为妊娠和甲状腺癌之间互不影响[3]，但由于妊娠期女性甲状腺癌发病率为普通女性的3 倍以上[4]，所以雌激素、人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）等和妊娠有关的一些因素被认为与甲状腺癌的发病有密切联系[5-8]。Lee等[9]的研究发现：（1）雌二醇促进KAT-5 乳头状甲状腺癌细胞增殖，雌激素与雌激素受体α 结合促进甲状腺肿瘤细胞增殖，雌二醇还可以和G 蛋白偶联受体30 结合而发挥生物学作用。（2）女性在妊娠期间胎盘滋养细胞分泌的绒毛膜促性腺激素和促甲状腺激素具有相似的结构，孕妇血液中高浓度的HCG 和促甲状腺激素受体结合，进而刺激甲状腺细胞增生，因而HCG成为甲状腺癌发生的另一重要影响因素[10-13]。（3）女性妊娠期和哺乳期新陈代谢加快，对微量元素碘的需求量增加，若碘摄入不足，孕妇缺碘可导致甲状腺代偿性增生，致甲状腺功能低下。甲减的孕妇基础代谢率降低，全身各个系统器官的功能均下降，孕妇缺碘不仅给自身造成了危害，还对胚胎或胎儿发育造成不良影响，孕早期易发生流产和胎儿先天畸形，孕20 周后可造成胎儿甲状腺激素合成障碍，易发生死胎、早产。胎儿出生后如未能及时发现和治疗甲状腺功能低下，轻者会影响小儿生长发育，严重者会影响智力，造成克丁病。碘缺乏是甲状腺结节较为明确的危险因素，碘缺乏地区预后不良的甲状腺滤泡癌的发病率增加，但缺碘不会影响分化型甲状腺癌患者的生存率[14-16]。本院诊治的56 例妊娠期甲状腺癌孕妇中，46 例行手术治疗的患者术后均给予相应剂量的左旋甲状腺素钠口服，孕期常规给予孕产妇营养素口服，补充孕妇及胎儿孕期需要的各种微量元素（包含碘剂），通过对孕妇所生后代6 个月～7 年的随访，未发现甲状腺功能异常。

3.2 妊娠期甲状腺癌的诊疗体会

3.2.1 认真细致地询问病史是筛查妊娠期甲状腺癌的首要方法 产科门诊工作人员在妊娠期甲状腺癌的初诊中起重要作用，对每一位首次就诊的孕妇，除了详细询问一般病史如年龄、婚育史、药物过敏史等，还要询问孕妇有无甲状腺疾病和肿瘤家族史，孕妇孕期有无接触放射线及I131治疗史。本次治疗的患者中有21 例是首次在产科门诊产前检查时发现甲状腺结节，其中6 例通过问诊发现有甲状腺疾病家族史，1例孕前2 个月有I131治疗史，1 例孕12 周内有放射线接触史，后经过进一步检查发现甲状腺结节，最终确诊为甲状腺癌。

3.2.2 合理规范的颈部检查是发现甲状腺结节的重要方法对于首次产前检查的孕妇，医务人员要常规触诊其甲状腺，如发现结节或可疑结节要做进一步检查。本次治疗的患者中有15 例是首次在产科门诊颈部触诊时发现甲状腺结节，后经彩超检查显示病灶部位呈现低回声、极低回声或囊实性混合回声，外形不规则，中央血管增多，内见砂粒样钙化。其中2例有颈部淋巴结转移。

3.2.3 超声检查是发现妊娠期甲状腺癌的可靠方法 超声是评估妊娠期甲状腺癌的首选方法[14]，彩色超声图像显示结节实质不均匀或者有浸润，内有血管增生，尤其是有直径＞1 cm 钙化斑时应高度怀疑甲状腺癌。对甲状腺微小癌等直径较小的结节，临床确诊需要在超声引导下行甲状腺结节穿刺病理活检以明确诊断。超声引导下细针穿刺活检准确率可达95%[10]，具体操作方法如下：局部消毒铺巾，选择高度可疑甲状腺癌的部位，用10 ml 注射器21 号针头刺入甲状腺结节病灶区。利用负压反复抽吸数次，等负压消除后拔出针头，将吸出物涂至数张标本，用95%酒精固定标本送病理检查。本文34 例患者行超声引导下细针穿刺活检，其中32 例病理结果为恶性，2 例为可疑恶性病例。对于孕28 周以后的患者多选择超声随访待生产后再行细针穿刺确诊，但若部分患者用甲状腺素抑制治疗后结节仍继续变大，不论孕周大小均应行细针穿刺活检确诊。

3.3 妊娠期甲状腺癌诊断的禁忌 妊娠期妇女禁止应用甲状腺放射性同位素扫描，因为放射性I131 进入孕妇体内后可通过胎盘屏障，使胎儿甲状腺功能受到抑制，胎儿甲状腺滤泡上皮细胞的增殖受到影响，使胎儿甲状腺形成永久性损伤，胎儿出生后甲状腺功能减退症和甲状腺恶性肿瘤发生率增高。在切尔诺贝利核事故前，科梅尔地区15 岁以下儿童甲状腺癌的发病率为1/100 万，事故后甲状腺癌的发病率逐年增高，至1994 年已增高至97/100 万[11]，因此甲状腺核素扫描对妊娠期妇女是绝对禁忌[17]。

3.4 妊娠期甲状腺癌的治疗体会 妊娠期甲状腺癌一经确诊，应在患者全身条件允许的情况下尽早治疗[18]，尤其是降钙素水平较高的髓样癌应尽早采取手术治疗。应根据癌肿本身对孕妇生命造成的不同影响、不同孕周宫内胎儿存活情况及孕妇本人和其家属对 手术的态度选择妊娠期甲状腺癌的具体手术时机。笔者通过对我院56 例妊娠期甲状腺癌的病因、诊断、治疗及术后随访的回顾性分析，总结出以下心得体会：（1）认真询问病史、合理规范检查是发现妊娠期甲状腺癌的重要举措；（2）及时准确的诊断是防止病情发展的重要手段；（3）根据患者不同孕周、母儿情况、肿瘤严重程度及肿瘤类型进行综合评估，采取相应的处理措施，保证母儿安全、预防并发症、防止母体病情恶化；（4）跟踪随访患者和其后代的健康状况是医务人员的职责所在，也能及时发现对妊娠期甲状腺癌的处理方法是否正确，不断总结经验，提高诊疗技术水平，更好地服务于患者。