肿瘤化疗患者营养现状及营养支持治疗的调查

侯双雁 黄世庆 龙华 叶婷 林承雄

【摘要】 目的 调查首次化疗前百色市某医院肿瘤患者的营养风险、营养不良情况及化疗期间营养支持情况。方法 选取2017年5月～2018年8月百色市某三甲医院化疗病区收治的确诊恶性肿瘤并接受首次化疗的患者为研究对象。入院后48小时内使用营养风险筛查量表（NRS2002）进行筛查和评估营养不良情况，并记录入院和第一周期化疗结束之间的营养支持情况。结果 本次共调查121例患者，营养风险发生率为50.41%，营养不良发生率为42.15%。在61例有营养风险的患者中营养支持率为18%。肠外和肠内营养的比例为12∶2（6∶1）。营养支持能量摄入量为（14.99±5.90）kcal/（kg·d），氮量为（0.13±0.05）g/（kg·d）。结论 该地区卵巢癌及消化道肿瘤患者营养风险、营养不良发生率较高，但营养支持的应用尚未规范，需加强临床医师对“肠内与肠外营养临床诊疗指南”的培训。

【关键词】 营养风险筛查2002;营养风险;营养不良;营养支持;化疗

中图分类号：R730.5   文献标志码：A   DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2019.07.014

【Abstract】 Objective To investigate the nutritional risk and malnutrition before the first chemotherapy as well as nutritional support during chemotherapy.Methods Patients who were diagnosed with malignant tumors and received the first chemotherapy in chemotherapy ward from a tertiary hospital in Baise City from May 2017 to August 2018 were selected as research subjects.Nutritional Risk Screening 2002（NRS2002） was performed and malnutrition was estimated within 48 hours of admission，and nutritional support was recorded between the period of admission and the end of the first cycle of chemotherapy.Results A total of 121 patients were surveyed，the incidence of nutritional risk was 50.41%，and the incidence of malnutrition was 42.15%.The nutritional support rate was 18% in 61 patients with nutritional risk，and the ratio of parenteral nutrition and enteral nutrition was 12∶2（6∶1）.The energy intake of nutritional support was（14.99±5.90） kcal/（kg·d），and that of nitrogen was（0.13±0.05） g/（kg·d）.Conclusion The incidence of nutritional risk and malnutrition in patients with ovarian cancer and gastrointestinal cancer is high in this area，but the application of nutritional support has not been standardized.Therefore，it is necessary to strengthen the training of clinicians on the guidelines for Clinical Practice of Enteral and Parenteral Nutrition.

【Key words】 NRS2002;nutritional risk;malnutrition;nutritional support;chemotherapy

惡性肿瘤是一种代谢性疾病，相对其他住院患者其存在更高的营养不良发生率及营养风险发生率[1]。营养不良可导致肿瘤患者对手术、放疗、化疗的耐受性降低[2～3]，延缓抗肿瘤治疗的进行，甚至无法进行有效的手术、放化疗、免疫及靶向治疗等抗肿瘤治疗，从而缩短肿瘤患者的生存时间及降低抗肿瘤治疗的效果。化疗被认为是治疗恶性肿瘤的三种主要方法之一，绝大部分患者在治疗过程中离不开化疗。化疗可能会伴随较严重的毒副作用，因此体力状态极差及严重营养不良的恶病质状态均被视为化疗禁忌。而化疗后伴随的食欲下降、恶心、呕吐等毒副反应会导致患者营养状况恶化[4]，影响治疗的实施。我国恶性肿瘤患者营养风险发生率为40%～80%[5]，范围跨度较大，且各地报道不一，各病种营养风险发生率亦差别较大。目前尚未有学者对本地区肿瘤患者进行化疗前营养状况方面的调查，因此有必要对此情况进行了解，为下一步临床治疗及科研提供依据。

1 资料与方法1.1 研究对象 选取2017年5月～2018年8月在百色市某三甲医院化疗病区住院确诊为恶性肿瘤并行首次化疗的患者为研究对象。本次调查共121例患者，其中男性65例，女性56例，年龄27～75岁，平均（50.83±11.06）岁。肿瘤类型为消化道肿瘤40例，头颈部肿瘤5例，肺癌24例，卵巢癌12例，其他妇科肿瘤14例，淋巴系统肿瘤20例，其他6例。纳入标准：①年龄≥18岁，病理诊断为恶性肿瘤;②KPS>60分，经临床评估拟行首次化疗;③患者意识清楚，能正常沟通及交流。排除标准：①临床评估生存期≤6个月;②因卧床、大量胸腹腔积液、严重水肿无法准确测量体重者。入组患者均知情同意，同意进行调查。

1.2 一般资料采集 由2名经过统一培训的营养师进行。问卷内容包括性别、年龄、疾病诊断等。

1.3 营养风险筛查 用营养风险筛查量表（Nutritional Risk Screening 2002，NRS2002）进行营养风险筛查。NRS2002包括疾病严重程度、营养状态和年龄评分3部分。总分为3部分评分之和，共7分。总分≥3分的患者被认为具有营养风险;总评分<3分认为暂时无营养风险。

1.4 营养不良评定 患者空腹、穿病号服、脱鞋于入院第2天早晨测量身高和体重，并计算体重指数（BMI）。BMI正常范围18.5～23.9 kg/m2。有营养风险的患者如果符合以下3种情况之一，均可诊断为营养不良[6]：① BMI<18.5 kg/m2 ;②体重减轻及年龄特异性BMI下降;③体重减轻及无脂肪体重指数（fat free mass index，FFMI）下降。评定标准：与正常体重相比，体重减轻是指任何时候体重减轻10%或3个月内体重减轻>5%;年龄特异性BMI下降指的是青年人<20 kg/m2和70岁以上的人<22 kg/m2;FFMI下降指女性<15 kg/m2，男性<17 kg/m2。

1.5 营养支持 记录患者入院至第一周期化疗结束营养支持情况及方案。营养支持包括肠外营养（parenteral nutrition，PN）与肠内营养（enteral nutrition，EN）。根据中华医学会肠外肠内营养学分会2008版《临床诊疗指南：肠外肠内营养学分册》，PN被定义为给予能量≥63 kJ（15 kcal）/（kg·d）和氨基酸≥0.8 g/（kg·d），至少有脂肪乳、氨基酸、葡萄糖中两种或两种以上营养素产品进行静脉注射至少5 d，若有间隔，间隔不超过48小时。EN被定义为通过鼻饲给予肠内营养制剂（EN）或经口营养补充，能量≥63 kJ（15 kcal）/（kg·d）和蛋白质≥0.8 g/（kg·d），持续至少5 d[7]。

1.6 统计学方法 使用SPSS 17.0统计软件进行描述性统计分析，营养风险、营养不良及营养支持情况等用百分率（%）表示。

2 结  果2.1 NRS2002评分结果 根据NRS2002评分结果将患者分为两组：无营养风险组，NRS2002评分<3分，共60例。营养风险组，NRS2002评分≥3分，共61例，營养风险发生率为50.41%，其中营养不良51例，营养不良发生率为42.15%。

2.2 不同类型恶性肿瘤患者化疗前营养风险及营养不良情况 不同类型恶性肿瘤患者化疗前营养风险的发生率前3位的依次是卵巢癌、消化道肿瘤、肺癌，营养不良的发生率前3位的依次是卵巢癌、消化道肿瘤、头颈部肿瘤。见表1。

2.3 肿瘤化疗住院患者的营养支持情况分析 在61名NRS2002评分≥3分（有营养风险）的患者中，11名（18%）获得营养支持。 其中9例接受肠外营养，2例接受肠内+肠外营养，无接受单纯肠内营养。2例肠内联合肠外营养的患者同时计入单纯肠内及单纯肠外营养例数进行统计。在NRS2002评分<3（无营养风险）的60名患者中，1名患者（2%）接受肠外营养。有营养风险及无营养风险接受肠外营养的患者共12例，接受肠内营养的患者共2例。肠外和肠内营养比例为12∶2（6∶1）。统计12名接受营养支持的患者营养支持治疗期间摄入的葡萄糖、氨基酸、脂肪乳量及肠内营养制剂量，计算患者平均能量摄入量为（14.99±5.90）kcal/（kg·d）和氮量为（0.13±0.05）g/（kg·d）。能量和氮量摄入均低于中华医学会肠外肠内营养学分会2008版临床诊疗指南推荐的摄入量。指南推荐能量应达25～30 kcal/（kg·d），氮量应达0.15～0.20 g/（kg·d）。

3 讨  论  营养风险[8]是指由于现存或潜在的营养相关因素导致患者出现不良临床结局的风险。营养不良[9]是指能量和常量营养素摄入不足，以及吸收或利用障碍引起组织或身体成分（体型、体态及成分）变化、功能下降及不良临床结局的营养状态。营养风险筛查是用量表化的形式对患者营养状态进行初步判断，并决定是否需要制订营养支持计划。目前有多种营养风险筛查工具，如NRS2002、营养不良通用筛查工具（Malnutrition Universal Screening Tools，MUST）及营养不良筛查工具（Malnutrition screening tool，MST）等。在欧洲肠外和肠内营养学会（ESPEN）进行128项随机临床试验后，NRS2002[8]被认为是一种建议用于住院营养风险筛查的工具。其循证医学证据充足，可以更客观地反映受试者的营养风险，为合理制订营养治疗方案提供指导。

本调查采用NRS2002对121例计划采用化疗的恶性肿瘤患者进行了营养风险筛查和营养不良调查，结果显示营养风险和营养不良的发生率分别为50.41%和42.15%。与国内报道的40%～80%的恶性肿瘤患者营养风险发生率相符[5]。该项调查中，消化道肿瘤和卵巢癌的营养风险及营养不良率高于其他类型的肿瘤。考虑胃肠道肿瘤及晚期卵巢癌腹腔转移均出现胃肠道症状或胃肠道梗阻、胃肠瘘等，导致食物摄入减少、进食障碍等，故营养风险和营养不良的发生率较高。因此消化道肿瘤及晚期卵巢癌患者的营养状况应引起临床医师关注。头颈部肿瘤、肺癌、妇科肿瘤（卵巢癌除外）、淋巴系统肿瘤等，考虑肿瘤部位不直接影响消化道，故营养风险、营养不良发生率低。

对于有营养风险的患者给予营养干预可获得较好的临床结局[10]。若未及时进行合理的营养干预，进一步的化疗会对消化系统、免疫系统等造成损害，导致无营养不良的患者出现营养不良或加重原有的营养不良，一旦达到营养不良水平，临床治疗效果、生存时间和日常生活质量将受到严重影响[11]。中国医学会肠外肠内营养分会制定的癌症患者营养支持指南也建议一旦确诊恶性肿瘤，应进行营养风险筛查和营养评估[12]，建议有营养风险及营养不良的患者进行营养干预和治疗。本调查结果显示对于有营养风险的患者只有18%进行营养干预，且只有2例是由营养医师制定了营养支持计划，营养医师干预率为3%。肠外肠内营养治疗的比例为12∶2（6∶1），肠外营养治疗的患者比肠内营养治疗多5倍，与中华医学会肠外肠内营养学分会制定的肿瘤患者营养支持指南推荐相比，该地区对有营养风险的患者营养支持率偏低，营养治疗的方式侧重于肠外营养，且营养支持的能量及氮量未达到中华医学会肠外肠内营养学分会2008版临床诊疗指南推荐摄入量，考虑临床医师低估了化疗前患者的营养不良及未注意掌握中华医学会肠外肠内营养学分会制定的营养治疗“规范”与“指南”。肠内营养是经胃肠道用口服或管饲的方式来提供、补充营养要素及能量，营养素直接经肠道吸收、利用，更符合生理需求，而且有助于改善和维持肠黏膜结构和功能的完整性，维护肠黏膜屏障，减少肠道细菌移位及肠源性感染发生，相对于肠外营养，肠内营养具有更好的性价比、更加方便、安全的特点，适用于胃肠道有功能、口服饮食尚不能满足需求或原有疾病状态导致营养需求增加的患者。所以，应进一步改善肠内营养的临床应用，避免滥用肠外营养。此外，临床营养师的干预率较低，这表明临床医生缺乏与临床营养师的沟通，未能发挥临床营养师在患者治疗中的作用。

综上所述，肿瘤患者在化疗前有较高的营养风险及营养不良发生率，应及时对此类患者进行早期规范的营养干预。避免因进一步化疗引起的营养不良加剧，从而影响患者的治療效果和生活质量，产生不良临床结果。临床医师应关注化疗前患者的营养状态及加强与临床营养师的沟通，以便更好地制订营养支持计划，使患者顺利地完成化疗。

参 考 文 献

[1]  Schindler K，Pernicka E，Laviano A，et al.How nutritional risk is assessed and managed in European hospitals：a survey of 21，007 patients findings from the 2007-2008 cross-sectional nutritionDay survey[J].Clin Nutr，2010，29（5）：552-559.

[2]  王虎，张海佳，尚琳，等.胃癌病人术前有营养风险是临床预后不良的危险因素[J].肠外与肠内营养，2017，24（3）：150-154.

[3]  李绮雯，李桂超，王亚农，等.胃癌辅助放化疗患者的营养状态与放化疗不良反应及治疗耐受性的关系[J].中华胃肠外科杂志，2013，16（6）：529-533.

[4]  周群英，姜忠于.足量营养支持对肿瘤病人化疗后的营养状况及生活质量的影响[J].肠外与肠内营养，2018，25（3）：138-141.

[5]  应丽美，陈芳芳，陈艺丹，等.国内肿瘤患者的营养风险及营养不良研究现状分析[J].肿瘤代谢与营养电子杂志，2017，4（2）：226-231.

[6]  Cederholm T，Bosaeus I，Barazzoni R，et al.Diagnostic criteria for malnutrition—An ESPEN Consensus Statement[J].Clin Nutr，2015，34（3）：335-340.

[7]  中华医学会肠外与肠内营养学分会.临床诊疗指南：肠外肠内营养学分册[M].北京：人民卫生出版社，2008：45-47.

[8]  Kondrup J，Rasmussen HH，Hamberg O，et al.Nutritional risk screening （NRS 2002）：a new method based on an analysis of controlled clinical trials[J].Clin Nutr，2003，22（3）：321-336.

[9]  石汉平，许红霞，林宁，等.营养不良再认识[J].肿瘤代谢与营养电子杂志，2015，2（4）：1-5.

[10]  程庚哲，林东来，揭彬，等.营养支持对有营养风险患者临床结局的影响：巴尔的摩和北京教学医院多中心前瞻性队列研究[J].中华临床营养杂志，2013，21（1）：49-52.

[11]  Lis CG，Gupta D，Lammersfeld CA，et al.Role of nutritional status in predicting quality of life outcomes in cancer—a systematic review of the epidemiological literature[J].Nutr J，2012，11：27.

[12]  中华医学会肠外肠内营养学分会.肿瘤患者营养支持指南[J].中华外科杂志，2017，55（11）：801-829.

（收稿日期：2019-04-15 修回日期：2019-05-23）

（编辑：梁明佩）