慢性乙型肝炎患者HBeAg血清学转换的影响因素及预测模型的建立

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2015年12月昆明市延安医院及成都医学院第一附属医院收治的慢性乙型肝炎(CHB)初治患者200例，其中男114例，女86例；年龄(45.7±10.8)岁。CHB诊断标准符合中华医学会2015年制定的《慢性乙型肝炎防治指南》。纳入标准：①既往史有CHB病史、HBeAg阳性6个月以上；② 有完整的实验室检查资料以及3年随访资料；③一般情况良好，不伴有其他系统器质性病变。排除标准：① 肝硬化、肝功能衰竭以及肝脏恶性肿瘤患者；② 合并有酒精性肝病、自身免疫性肝病、药物性肝病等；③ 合并有甲型、丙型、丁型肝炎、人类免疫缺陷病毒(HIV)、EB病毒以及巨细胞病毒感染患者；④ 孕妇及哺乳期女性。本研究经我院伦理委员会审批同意，患者入组时详细向其及家属交代实验相关内容及研究目的，并签署知情同意书。

1.2 血清学检测 2015年、2018年进行2次HBeAg血清学检测。采用AU5800全自动生化分析仪(贝克曼库尔特公司)检测HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc、HBV DNA载量以及丙氨酸氨基转移酶(ALT)(上海生物工程有限公司)。HBV DNA载量拷贝数<500拷贝/mL为阴性，≥500拷贝/mL为阳性。ALT上限为40 u/L，>80 u/L为升高。

1.3 统计学处理应用SPSS 19.0软件处理和分析。观测资料主要是计数资料，以例数及率表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。此外，绘制受试者工作特征曲线(ROC)，根据约登指数(约登指数=敏感度+特异度-1)的最高临界点确定临界值。

2 结果

2.1 HBeAg阳性患者随访分析 200例CHB患者HBeAg均为阳性，在随访3年后，有87例患者转变为HBeAg阴性，每年转阴比例为14.5%；而55例患者表现为抗HBe转换，每年转换比例为9.2%。

2.2 HBeAg血清学转阴与HBV DNA载量、ALT关系发生血清学转换患者的HBV DNA载量与ALT指标存在明显的降低，也有不少患者仍存在高拷贝HBV DNA载量，HBeAg转换率与HBV DNA载量呈负相关(r=-0.212，P<0.001；r=-0.201，P<0.001)；HBV DNA载量越高，转换比例越低。见表1，2。

表1 HBeAg阳性200例CHB患者HBeAg转换与HBV DNA分析

注：HBV为乙型肝炎病毒；DNA为脱氧核糖核酸；下表同

表2 200例CHB患者血清学转换HBV DNA、ALT对比

注：ALT为丙氨酸氨基转移酶

2.3 HBeAg血清学转阴与性别、年龄比较 HBeAg转阴比例与年龄有关，6～20岁转换率较低，而后转换率随着年龄增加而升高，各组两转换指标的年龄差异均有统计学意义，P<0.05。

性别则不是HBeAg转阴的主要影响因素，男性高于女性，但是两转换指标的性别差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3，4。

表3 HBeAg阳性200例CHB患者血清学转换与年龄关系分析

注：*为各年龄组整体比较

表4 HBeAg阳性200例CHB患者HBeAg转换与性别关系

注：*为性别组比较

2.4 预测模型分析及预测模型应用效能 ⑴ 预测模型的建立及简单介绍:采用ALT、HBeAg建立单独预测模型，方法：以ALT、HBeAg二指标，分别建立ROC分析曲线，计算其对患者HBeAg转换预测的临界值。经本研究样本实际计算，ALT、HBeAg二指标的临界值分别为217 u/L、313 S/CO。即：ALT≥217 u/L与ALT<217 u/L，HBeAg≥313 S/CO与HBeAg<313 S/CO。低于临界值者提示HBeAg转换有较好的结局。⑵ 联合预测模型——CHB患者HBeAg转换预测评分系统:利用得到的预测因素的回归系数转化成评分，即将各因素的回归系数值除以0.675，建立预测CHB患者HBeAg转换的评分系统,评分范围：0～6分,再以该评分建立ROC分析模型。其ROC为0.753(通过研究所验证预测模型的ROC为0.766),见图1。约登指数最大点，临界值为3分，<3分为低转换，≥3分为高转换；敏感性为63.2%，特异性为75.2%。

图1 HBeAg阳性200例CHB患者HBeAg转换预测CHB的ROC曲线

3 讨论

1972年HBeAg最早由Magnius报道，而后Hoofnagle等发现其与肝脏炎性反应相关[3]。血清HBeAg临床作为乙型肝炎病毒复制、传染的标志。乙型肝炎病毒感染分为4个期相，免疫耐受期、免疫清除期、非活动期以及再活动期。通常免疫耐受期以及非活动期不需要治疗，而免疫清除期以及再活动期是治疗的最佳时期。所以治疗的主要目的是降低病毒数量，使得HBeAg/抗-HBe出现血清学转换[4]。最理想目的是HBeAg阴性，而抗-HBe阳性。故HBeAg血清学转换对CHB转换来说极为重要[5]。

本研究中，对200例HBeAg阳性CHB患者随访3年，发现在没有经过外界干预治疗的情况下，HBeAg转换率与抗-HBe转换率分别为14.5%、9.2%。与中国《慢性乙型肝炎防治指南》中HBeAg自然转换率为2%～15%相符合。本研究对象平均年龄为(45.7±10.8)岁，而年龄≥60岁患者占65%，年龄越大，HBV感染患者处于免疫耐受期或者非活动期，出现HBeAg转换的表现[6]。另外本研究中，CHB血清学转换与年龄、ALT密切相关。而HBeAg血清转换与HBV DNA载量表现为负相关。

当HBeAg阳性时，即使肝脏炎症处于稳定期，如果cccDNA水平较高，仍会有HBV继续复制的风险[7]，故患者需要接受抗病毒治疗。Shi等[8]研究发现，IL28B基因变异在CHB的慢性进程中发挥了重要作用。而Wu等[9]进一步发现IL-28B位点rs12979860、rs12980275以及rs8099917在CHB的抗病毒治疗中发挥了重要作用。以上为抗病毒药物恩替卡韦的疗效提供了有力的依据，对病毒应答有效比例为：1年49%，2年75%，而4年则为94%[10]。也有研究表明替比夫定比拉米夫定的抗HBV效果更强大，不仅可以快速提高HBeAg转换，同时还可以有效提高患者生存率[11]，且不良反应少，耐药发生比例低[12]。HBeAg血清学转换的研究为CHB患者提供了极大的依据。HBeAg血清学转换预测模型的建立更为CHB患者方便快捷的评估带来了福音。

人类在感染乙型肝炎病毒之后，肝脏血清学指标在基线水平以及不同时间的变化对于HBeAg血清学转换的预测有着重要的影响作用。预测HBeAg血清学转换的有关因素有许多种，主要是HBV DNA、HBsAg、HBeAg、ALT水平等。这些血清学水平指标在慢性乙型肝炎评估有一定的价值，所以采用任何一个因素单独研究后均有着其局限性以及片面性。所以，在临床研究中，需要联合采用多方面不同的指标进行客观的、综合的研究。本次研究中采用了HBeAg水平、HBV DNA水平以及ALT综合评估。本研究样本量较少，尤其是HBeAg血清转换患者。另外，针对各分层的影响因素的研究不够详细，有待于未来更大样本、更细致的进一步研究。综上所述，CHB患者HBeAg血清学转换的自然影响因素是年龄、ALT，利用其建立的HBeAg血清学转换预测模型具有一定的临床价值。