升结肠癌合并早期胃癌同时性双原发癌1例报道

曾小辉，杨 兵，叶进军

深圳市龙岗中心医院 1.消化内科； 2.普外科，广东 深圳 518116

多原发癌(multiple primary carcinomas，MPC)是指患者同时或先后发生2种或2种以上原发性恶性肿瘤[1]。MPC可发生在同一器官不同部位或同一系统不同器官或不同系统[2]。MPC分为同时性和异时性，同时性MPC是指两种或以上的肿瘤于同时确诊或在间隔6个月内相继确诊者，>6个月确诊者则为异时性MPC，异时性MPC较多见，而同时性MPC则较少见，近期我院诊治1例同时性结肠胃双原发癌，现报道如下。

病例患者，男，45岁，因“反复解黑褐色便11个月，头晕乏力7个月，加重1周”于2017年9月16日入住深圳市龙岗中心医院消化内科。入院查体：贫血貌，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率112次/min，律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，右侧中腹部可扪及包块，肠鸣音正常。入院后行血常规：血红蛋白65 g/L。血清肿瘤标志物：癌胚抗癌(CEA) 239.3 ng/ml，甲胎蛋白(AFP)、糖类抗原125(CA125)、糖类抗原19-9(CA19-9)未见异常。胃镜检查示：胃窦可见一大小约0.4 cm×0.5 cm溃疡(见图1)，周边黏膜不规则隆起，十二指肠球部可见一大小约0.5 cm×0.6 cm黏膜隆起(见图2)，表面光滑，考虑外压，内镜诊断：胃窦溃疡[病理回报：送检黏膜组织腺上皮呈高级别上皮内瘤变，考虑为黏膜内癌(见图3)，少许腺上皮呈肠上皮化生]，慢性萎缩性胃炎(病理回报：腺上皮呈肠上皮化生，少许腺上皮呈轻度不典型增生)，十二指肠球部隆起性病变(考虑外压)。结肠镜：升结肠近肝曲见环腔生长肿物(见图4)，触之易出血，肠镜无法通过，活检质地脆，内镜诊断：考虑升结肠癌(病理回报示升结肠腺癌伴溃疡)，结肠多发息肉。腹部增强CT示：胃窦壁不均匀增厚，考虑肿瘤；结肠肝曲不均匀增厚并结节样肿块，考虑恶性肿瘤，结肠癌，伴周围多发小淋巴结。请普外科会诊后考虑患者升结肠腺癌伴溃疡、胃窦黏膜内癌诊断明确，有手术指征，遂转普外科行外科手术治疗，行腹腔镜下右半结肠癌根治术+肝右叶部分切除术+远端胃癌根治术，术中探查可见肿瘤位于结肠肝曲，大小约6 cm×4 cm×4 cm，质硬，周围水肿，与肝右叶后下叶浸润不能分离；胃窦部后壁溃疡，僵硬，十二指肠未见明显肿瘤改变，手术顺利。术后病理诊断：(升结肠)中低分化腺癌(见图5)，癌组织侵及肠壁全层，侵犯肝组织，脉管内见瘤栓(见图6)，肿瘤未见神经侵犯，两断端未见癌，肠系膜淋巴结未见癌转移，阑尾未见肿瘤组织；免疫组化：CK20(+)，Villin(+)，CEA(+)，CDX-2(+)，CD34(-)，Glypican-3(-)，MSH6(+)，MSH2(+)，MLH1(+)，PMS2(+)，无微卫星不稳定性(MSI)基因突变的蛋白表达缺失改变。(胃窦)黏膜内癌。患者术后恢复良好，切口愈合良好，术后辅以常规化疗方案化疗。随访13个月未见复发，血红蛋白恢复正常。

讨论MPC的病因及发病机制不明，可能与遗传因素、免疫功能下降、环境因素、内分泌失调、不良生活方式(包括吸烟、饮酒、高脂肪饮食、腌制品食物等)、医源性等因素相关[3]。本病发病率较低，国外文献报道为0.73%～11.70%[4]，国内文献报道为0.46%～4.1%[5]，MPC以消化道及乳腺较为常见，男性多于女性，可能是由于男性多有吸烟、嗜酒等不良嗜好[6]。近年来MPC发病率有增多趋势，究其原因，可能与以下因素相关：(1)遗传因素：有癌症家族史的患者，易诱发新肿瘤的发生，可能与原癌基因扩增和抑癌基因突变相关[7]；(2)随着医疗科技的发展，影像学和病理学技术不断发展，医疗技术水平不断进步，MPC确诊率也随之提高；(3)随着人们生活水平的提高，患者健康意识增强，就诊率不断增加，致使MPC确诊率相继提高；(4)近年来工业化发展迅速，使空气、水、土壤等自然环境污染加重，产生大量的致癌物质，致使MPC发病率增加；(5)随着医学发展，恶性肿瘤的治愈率明显提高，患者生存期延长，同时因患者在第一原发癌放化疗或激素、免疫抑制剂等治疗后，患者免疫功能明显降低，因此再次发生肿瘤的概率也会增加。

图1 胃窦溃疡，周边黏膜不规则隆起；图2 十二指肠球部黏膜隆起，表面光滑；图3 胃窦黏膜内癌(HE 200×)Fig 1 Gastric antral ulcer, irregular exudation of surrounding mucosa; Fig 2 Bulbar mucosa bulging with smooth surface; Fig 3 Cancer of gastric antral mucosa (HE 200×)

图4 升结肠环腔生长肿物，堵塞肠腔；图5 升结肠中低分化腺癌(HE 200×)；图6 脉管内癌栓(HE 400×)Fig 4 Liter colon ring cavity growth mass, blocking intestinal cavity; Fig 5 Liter colon moderately differentiated adenocarcinoma (HE 200×); Fig 6 Tumor thrombus in vessel(HE 400×)

目前MPC的诊断标准需符合以下几个条件：(1)各种肿瘤发生部位不同、起源不同、组织病理形态也不同；(2)各部位肿瘤必须经病理组织学检查确诊为恶性肿瘤；(3)必须排除肿瘤为转移和复发。结合诊断标准，本例患者符合升结肠胃同时性MPC的诊断。临床上部分医师对MPC认识不足，常将MPC误诊为转移癌或复发癌，导致患者失去最佳治疗方案。因此，临床医师在工作中当发现多处癌灶时，应考虑到MPC的可能，不应草率地误认为是癌症的复发或转移，本例患者在胃镜检查后若未进一步行结肠镜检查，就会导致漏诊或误诊而使患者失去最佳治疗选择。MPC属于原发癌，其治疗及预后不同于复发癌或转移癌。MPC治疗与单原发癌的治疗原则相同，早期MPC大多采用手术为主的根治性切除治疗，晚期则采用姑息治疗；而复发或转移癌则采用姑息治疗手段。两者预后也不同，MPC预后明显好于复发癌或转移癌。大多数学者认为[8-9]，MPC的预后比单原发癌差，但也有持相反意见的报道，LV等[10]研究认为，MPC治疗后的预后不比单原发癌差。我们认为，决定MPC患者预后的因素主要是发病间隔时间、肿瘤的部位、性质、病期、有无转移、有无手术机会等。该病例在全面检查后确诊为结肠癌合并早期胃癌，肝右后下叶浸润，但无远处转移及腹腔淋巴结转移，有手术指征，术后恢复良好，避免了漏诊及误诊，使得患者有机会获得最佳治疗手段，从而提高了患者的生存质量。总之，临床医师在工作中碰到多部位的癌灶应有MPC的意识，争取做到早发现、早诊断、早治疗，使患者可以获得最佳治疗方案，从而延长患者的生存期和改善患者生存质量。