琥珀酰明胶注射液预防宫内胎儿窘迫和新生儿心脑损害的效果评价

曹建平,朱 静

(沈阳医学院附属中心医院麻醉科，沈阳 110024)

2010年，我国剖宫产率占46.2%，在亚洲国家排第一位[1]。而椎管内麻醉是剖宫产手术最常选用的麻醉方式，具有迅速缓解宫缩痛的效果[2-3]，但椎管内麻醉可以引起产妇低血压、仰卧位低血压综合征及胎儿呼吸抑制等并发症[4]。产妇低血压若未能及时干预，可能会引起宫内胎儿窘迫或胎儿窒息[5-6]。实验室检查还发现胎儿酸中毒及心肌酶升高等体征[7]，该体征也是死胎、死产、围生儿心脑损伤的重要原因之一[5,8]。目前，预防剖宫产术中低血压的主要方法包括[9]：①产妇取平卧位，手术床向左侧倾斜30°，缓解子宫对下腔静脉的压迫；②麻醉前选择晶体或胶体溶液静脉滴注进行预扩容；③术中使用麻黄碱等血管活性药物[10-11]。然而关于椎管内麻醉及用药(或蛛网膜下腔麻醉)对剖宫产妇和新生儿安全性的报道较少[12-13]。为进一步论证剖宫产妇在接受蛛网膜下腔麻醉前预灌充胶体的临床效果，探索有效预防麻醉后术中低血压所致的宫内胎儿窘迫或窒息现象的措施，本研究对琥珀酰明胶注射液预防宫内胎儿窘迫和新生儿心脑损害的效果进行评价，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年7月至2017年12月在沈阳医学院附属中心医院接受择期剖宫产手术的69例产妇作为研究对象。入选标准：①年龄18～40岁；②按照美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)人体质状况分类标准[14-15]，选择Ⅰ～Ⅱ级的剖宫产产妇；③体重45～85 kg；④孕龄37～42周，单胎；⑤术前检查未见心、肺、肾疾病，血常规和心电图检查未见异常；⑥无椎管内麻醉禁忌证。排除标准：①合并有糖尿病或妊娠期糖尿病；②合并有精神及神经疾病；③合并有妊娠期高血压综合征；④诊断为前置胎盘、胎盘早剥、产前子痫、胎儿宫内窘迫；⑤胎儿先天畸形；⑥蛛网膜下腔麻醉失败或改用其他麻醉方式的产妇；⑦多胎产妇。将入选的69例剖宫产妇根据麻醉方式不同分为3组：观察组、对照1组和对照2组，每组23例。本研究获得沈阳医学院附属中心医院伦理委员会审批通过。所有患者均签署知情同意书。

1.2麻醉方法 全部产妇术前8 h开始禁食，术前6 h开始禁饮，平卧(不少于6 h)于手术床上，予以面罩持续吸氧，使用美国GE B650监护仪持续监测产妇的心电图、心率、收缩压、舒张压和脉搏血氧饱和度，并用静脉留置针建立静脉通路。对照1组给予蛛网膜下腔麻醉。对照2组给予蛛网膜下腔麻醉+高渗盐晶胶复合液静脉滴注。麻醉穿刺操作前30 min内给予琥珀酰明胶注射液(上海华源长富药业生产，批号：09041204)4 mL/kg，20 min后施行蛛网膜下腔麻醉。观察组给予蛛网膜下腔麻醉+琥珀酰明胶注射液静脉滴注。麻醉穿刺操作前30 min内给予琥珀酰明胶注射液(吉林省长源药业有限公司生产，批号：2015060111)500～1 000 mL静脉滴注，20 min后施行蛛网膜下腔麻醉。方法：协助产妇取左侧卧位，用5 mL无菌注射器抽取0.75%布比卡因(上海禾丰制药有限公司生产，批号：09061502)2 mL与1 mL的10%葡萄糖溶液充分混匀，待配置完成后弃去2 mL,以两侧骼靖最高点为准进行连线并选择与脊柱相交的L3～4腰椎间隙正中位置90°进针[16]，确认穿刺成功后，再应用针内针法进行蛛网膜下腔穿刺，有清亮的脑脊液流出后接上装有剩余1 mL药液的注射器，若回抽脑脊液通畅，将剩余1 mL 药液于8 s内注入椎管内[16]。药液注入完毕后退出蛛网膜下腔麻醉针，经硬膜外腔头向置管，长约3.5 cm，然后将患者摆放为平卧位，手术床的倾斜度根据阻滞平面调整，使麻醉平面在T6以下，此项操作时间要求小于60 s。手术中根据麻醉平面酌情追加硬膜外药，手术床向左侧倾斜20°～30°。

1.3观察指标和判定标准 常规监测和记录产妇血流动力学指标[5-6]，在新生儿娩出后5 min进行Apgar评分[17-19]，在剪断脐带前分别抽取脐动脉血液，检测乳酸脱氢酶、肌酸激酶同工酶、肌酸激酶、天冬氨酸转氨酶、心肌肌钙蛋白、pH值、动脉血氧分压及动脉血二氧化碳分压。

1.4麻醉效果评价标准 麻醉效果评价，Ⅰ级：镇痛效果非常满意，腹肌肌肉松弛度好，患者安静，无痛苦表情；Ⅱ级：镇痛效果较好，有轻度牵拉痛，腹肌较松软；Ⅲ级：麻醉镇痛效果一般，有中度至持续疼痛感觉，有严重的牵拉反应，甚至诱发恶心、呕吐，腹肌肌肉紧张，需要药物辅助镇痛；Ⅳ级：蛛网膜下腔麻醉失败，予以全身麻醉[20-21]。应用体表针刺法评价痛觉消失平面，改良Bromage评级评定下肢阻滞情况(0级：无运动阻滞；1级：不能抬起下肢；2级：不能屈膝；3级：不能屈脚踝)[6]。

1.5质量控制 观察组和对照1组选择产科病房同一治疗组医师完成的剖宫产手术产妇为研究对象，对照2组选择产科病房另外一治疗组医师完成的剖宫产手术产妇为研究对象，两个治疗组医师均年资较高，且经验丰富，麻醉穿刺和麻醉效果由本治疗组麻醉医师完成，实验室检查应用同一台仪器和同一批次的试剂。

2 结 果

2.13组剖宫产妇一般资料比较 3组剖宫产妇年龄、ASA分级、体重、孕龄比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 3组剖宫产产妇一般资料比较

ASA：美国麻醉医师协会；对照1组：蛛网膜下腔麻醉；对照 2组：蛛网膜下腔麻醉+高渗盐晶胶复合液静脉滴注；观察组：蛛网膜下腔麻醉+琥珀酰明胶注射液静脉滴注；a为χ2值，余为F值

2.23组新生儿血气分析结果的比较 3组新生儿的脐动脉血pH值和其分娩出5 min时的新生儿评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)；3组新生儿动脉血氧分压和动脉血二氧化碳分压比较差异有统计学意义(P<0.05)，观察组和对照2组动脉血氧分压高于对照1组，动脉血二氧化碳分压低于对照1组(P<0.05)，见表2。

表2 3组新生儿血气分析结果的比较

组别例数pH值动脉血氧分压(mmHg)动脉血二氧化碳分压(mmHg)分娩出5 min时Apgar评分(分)对照1组237.3±1.928±1057±89.36±0.46对照2组237.3±2.235±14a50±6a9.51±0.33观察组237.3±2.338±15a49±7a9.62±0.28F值0.0023.1879.8832.946P值0.9980.048<0.0010.059

对照1组：蛛网膜下腔麻醉；对照2组：蛛网膜下腔麻醉+高渗盐晶胶复合液静脉滴注；观察组：蛛网膜下腔麻醉+琥珀酰明胶注射液静脉滴注；1 mmHg=0.133 kPa；a与对照1组比较，P<0.05

2.33组新生儿心肌酶谱和心肌肌钙蛋白水平变化情况比较 3组新生儿血清乳酸脱氢酶、肌酸激酶同工酶、肌酸激酶、天冬氨酸转氨酶比较差异有统计学意义(P<0.05)，观察组和对照2组的血清乳酸脱氢酶、肌酸激酶同工酶、肌酸激酶、天冬氨酸转氨酶水平均低于对照1组(P<0.01)，3组新生儿血清心肌肌钙蛋白水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；见表3。

表3 3组新生儿血清心肌酶谱和心肌肌钙蛋白水平的比较 (U/L，x±s)

对照1组：蛛网膜下腔麻醉；对照2组：蛛网膜下腔麻醉+高渗盐晶胶复合液静脉滴注；观察组：蛛网膜下腔麻醉+琥珀酰明胶注射液静脉滴注；a与对照1组比较，P<0.05

2.43组剖宫产妇女的麻醉效果比较 3组剖宫产妇女的下肢阻滞情况和麻醉效果比较差异无统计学意义(Z=1.035，P=0.301)；Bromage评分3组均为3级。见表4。

表4 3组剖宫产妇女的麻醉效果比较 (例)

对照1组：蛛网膜下腔麻醉；对照2组：蛛网膜下腔麻醉+高渗盐晶胶复合液静脉滴注；观察组：蛛网膜下腔麻醉+琥珀酰明胶注射液静脉滴注

3 讨 论

剖宫产手术前进行麻醉操作时，首先需要考虑孕妇特殊体征和婴儿安全问题，并据此选择麻醉方案[22]。目前，蛛网膜下腔麻醉下施行剖宫产手术因具有用量小、起效快、镇痛效果显著、并发症少等优点已在临床广泛应用，但麻醉后的仰卧位综合征、低血压发生率较高[23]，若处理不当可直接威胁到胎儿的生命[24]，所以预防产妇低血压等显得十分重要。孕期中母亲和胎儿通过脐带连接，脐带中胎儿和母体血液循环相互联系，但宫内胎儿与娩出新生儿的血液循环途径不同，故本研究采集脐动脉血来检测pH值、动脉血二氧化碳分压、动脉血氧分压、心肌酶和肌钙蛋白等水平和Apgar评分，以研究剪断脐带前胎儿的心、脑损伤程度，结果显示3组剖宫产妇女分娩的新生儿的脐动脉血pH值和分娩出5 min时的Apgar评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)，但观察组和对照2组的动脉血氧分压和动脉血二氧化碳分压值均优于对照1组。提示观察组和对照2组新生儿氧气灌注情况明显优于对照1组，说明对剖宫产妇女进行蛛网膜下腔麻醉操作前静脉滴注晶体或胶体溶液具有显著的扩容作用，而且预防蛛网膜下腔麻醉后手术中的低血压效果显著，与较多研究结果一致[5-6,8-11]。该扩容作用和低血压效果可能与如下因素有关：剖宫产妇女机体血流动力学稳定的基础是血容量充足、血循环稳定，胶体溶液和晶体溶液都具有较好的扩容作用[25]；麻醉前预输注胶体液比晶体液效果好，而且术中血循环稳定性更高，且维持循环稳定所需麻黄素剂量明显减少[26-28]；胶体溶液输入血管内后可阻止产妇周围血管扩张，能够预防麻醉所导致血管扩张引起的低血压，有效改善产妇心排血量，并缓解组织灌注不足[29-30]。

另外，在成功施行蛛网膜下腔麻醉后的手术分娩过程中，胎儿缺氧早期表现为动脉血氧分压下降，二氧化碳蓄积，临床表现为呼吸性酸中毒症状，孕妇血液中儿茶酚胺增高明显，出现选择性局部血管收缩，非生命器官和组织血流灌注阻力迅速升高，从而使血流灌注低下，甚至出现无氧代谢，发生宫内胎儿窘迫，如不能及时纠正，可能造成胎儿窒息，发生死胎或死产，这也是导致围生儿心肌损伤、脑损伤及死亡的重要原因之一。本研究中3组新生儿血清乳酸脱氢酶、肌酸激酶同工酶、肌酸激酶、天冬氨酸转氨酶水平比较差异均有统计学意义(P<0.05)，而且观察组和对照2组的血清乳酸脱氢酶、肌酸激酶同工酶、肌酸激酶、天冬氨酸转氨酶水平均低于对照1组，3组新生儿血清肌钙蛋白水平差异无统计学意义。说明观察组和对照2组新生儿心肌酶谱明显增高，提示麻醉前静脉滴注晶体或胶体溶液对新生儿心肌酶谱具有较好的保护作用，并能有效预防新生儿心脑损伤，这也与较多研究结果相符合[3,5-6,9,14]。故相比同类研究，本研究对脐动脉血气分析和血肌钙蛋白、心肌酶等检测数据更加准确，具有重要的参考价值。新生儿评分是新生儿娩出后根据其呼吸、生理反射、循环和肌张力等评价有无窒息及严重程度的指标，敏感性、特异性不佳，甚至会漏诊。胎儿心肌细胞对于缺氧较为敏感，一旦发生窒息，缺氧导致无氧代谢增加，其细胞内酸性物质堆积，导致血液中氢离子水平显著升高，心肌细胞能量代谢发生障碍，肌钙蛋白和肌钙蛋白激酶同工酶逸出，在血清中活性升高。本研究中，3组剖宫产妇女的麻醉效果相近，但观察组和对照2组新生儿血清乳酸脱氢酶、肌酸激酶同工酶、肌酸激酶、天冬氨酸转氨酶水平均低于对照1组，可能与预灌充的胶体和晶体对胎儿心肌发挥保护作用有关。总之，蛛网膜下腔麻醉前静脉滴注胶体或晶体溶液可改善麻醉操作所致的血容量相对不足，但有文献发现大量输入晶体液后，因为晶体液半衰期短，剖宫产妇女妊娠期已经存在组织水肿，大量输注晶体液后会加重组织水肿程度，循环超负荷可能会导致产妇发生急性充血性心力衰竭、肺水肿等[16]。另外，有研究认为蛛网膜下腔麻醉前静脉滴注胶体液预扩容可有效防止剖宫产术中血压下降问题，且具有扩容效果好、半衰期长、体内不积蓄、可完全通过肾脏排出体外的优点[31]。

综上所述，琥珀酰明胶注射液可预防宫内胎儿窘迫和新生儿心脑损害，明显降低剖宫产妇女术中低血压发生率，有效保证母体和胎儿的安全性。