补肾活血法结合月经周期治疗女性黄褐斑刍议

吴燕秀

（上海中医药大学，上海 201203）

1 典型病例

储某，女，38岁，已婚已育，会计师，2017年7月16日初诊。

面部重度色素沉着15年余，日渐加重。平素体倦乏力，性急易怒，记忆力明显下降，胃纳可，夜寐尚可，经前时感腰酸，月经量少，色黯，周期准，约4～5天干净，伴有经期腹痛，末次月经：2017年7月14日潮，刻下未净，腹痛甚。2017年7月7日浦东医院B超显示：子宫肌瘤，子宫颈管纳氏囊肿。大便1～3日1行，苔薄白根稍腻，舌质淡红，脉弦细。中医诊断：黧黑斑病、痛经病。证属肾虚血瘀证，治以补肾活血。因经行腹痛甚，先拟益气活血，化瘀止痛为治。予桃仁红花煎合桂枝茯苓丸加减，药用：生黄芪60克、生丹参30克、炒当归15克、赤芍9克、桃仁10克（打碎）、红花6克、益母草15克、鸡血藤15克、泽兰10克、三棱10克、莪术10克、牡丹皮9克、桂枝10克、白茯苓15克、大血藤15克、败酱草15克、生蒲黄15克（包煎）、生甘草6克、大枣20克。3剂，每日1剂，水煎服，早晚饭后半小时服。

2017年7月20日二诊：7月14日晚间经潮，14、15二日月经量少，16日量多，17日量减少，服药后月经色鲜红，经行腹痛缓解，苔薄白，舌质淡红，脉弦细。予桃仁红花煎合左归丸加减化裁，药用生黄芪60克、生丹参30克、炒当归15克、赤芍9克、桃仁10克（打碎）、红花6克、牡丹皮9克、桂枝10克、白茯苓15克、熟地黄15克、制山茱萸15克、盐杜仲10克、桑寄生15克、菟丝子15克、鹿角10克（先煎）、龟板10克（先煎）、枸杞子15克、淮山药15克、怀牛膝10克、白鲜皮15克、桑白皮15克、白芷15克、生白术15克、僵蚕10克、生甘草6克、大枣20克。7剂，每日1剂，水煎服，服法同前。

2017年7月27日三诊：易心烦，大便日1行，余症同前，治守前法。予以上方加柴胡9克、枳壳9克、制香附15克。7剂，煎服法同前。

2017年8月3日四诊：仍感体倦神惫，余症同前，治守前法。予以上方生黄芪改为90克。7剂，煎服法同前。

2017年8月10日五诊：经水将届，余症同前，治守前法。予以7月16日方加玫瑰花10克、制香附15克、柏子仁15克（打碎）。

2017年8月17日六诊：8月16日经潮，无腹痛，苔薄白，舌质淡红，脉弦细。治守前法。予7月20日方加巴戟天9克、淫羊藿10克。7剂，煎服法同前。

图一 摄于2017年10月10日

图二 摄于2017年11月24日

图三 摄于2017年12月11日

按：如此反复，按月经周期调换处方，依据患者身体状况或加或减，患者坚持服药至2017年12月18日。服药时长正好5个月。平日门诊繁忙，很遗憾初诊时，没有收集首诊患者面部素颜图片。用药至3个月患者面部色素开始逐渐淡化，才开始收集患者面部素颜图片。2017年10月10日收集到治疗约3个月照片，此时面部色素沉着已较初诊时有轻度改善（如图一）。2017年11月24日收集到治疗4月余的照片，可见面部色素已明显改善（如图二）。2017年12月11日收集到治疗近5个月照片，面部色素基本清除，仅残留右下颌一处较明显斑块（如图三）。

黄褐斑，是面部黑变病的一种，其特征为颜面部有对称性黄褐色或深褐色斑片，发病率高，病情顽固，治疗上无特异性方法。中医古代文献记载有“面尘”、“黑䵟”、“肝斑”、“黧黑斑”等。明·陈实功首次提出“黧黑斑”病名。历代医家对本病的成因各有见解，多数医家认为其成因与痰饮瘀滞相关。多年临床实践，笔者发现肾虚血瘀是本病的关键所在。其中血瘀为标，肾虚是根本，与肝、脾、肾三脏关系密切。《外科正宗》曰：“黧黑斑者，水亏不能制火，血弱不能华肉，以致火燥结成斑黑。”该患者体倦神惫，腰酸，记忆力下降明显，性急易怒，经血色黯，苔薄根腻，舌质淡红，脉弦细。证属肾虚肝亢，肝郁化火，气滞血瘀。治疗上当以补肾活血为主，辅以疏肝理气。选方上经期以桃仁红花煎合桂枝茯苓丸加减，非经期以桃仁红花煎合左归丸，少佐疏肝理气药，如柴胡、枳壳、制香附、玫瑰花等。方中也会用到一些美白淡斑的中药，以增强疗效，如白芷、白僵蚕、菟丝子、辛夷、柏子仁等。《神农本草经》称白芷“长皮肤，润泽”；《日华子本草》称其“止痛生肌，去面皯疪瘢”；现代药理证实，白芷能抑制酪氨酸酶活性，抑制黑色素生成[1]。白僵蚕也是有众多医籍指出其有消黧黑斑功效，如《神农本草经》曰“灭黑䵟，令人面色好”。《神农本草经》称柏子仁，又名柏实，“久服，令人悦泽美色”。《神农本草经》称菟丝子“汁，去面䵟”。

2 体 会

黄褐斑多发于青年女性，是由于面部黄色素沉淀而形成的一种皮损症状，通常在患者两颊呈对称分布[2]。其形成与内分泌之间关系密切，故当女性患有黄褐斑时，常伴有月经不调的症状。目前临床没有该病明确的发病成因，但通常认为女性黄褐斑的出现多与血液中雌激素的含量有关[3]。祖国医学认为，黄褐斑归属“黧黑斑”范畴。尽管病因病机复杂，但都有一个共同的病理产物“瘀”，又黑色主肾病，肾阴不足，肾水不能上承而成瘀，故该病的成因主要是血瘀和肾虚所致。中医治疗上从疏肝解郁，益气健脾，养血安神等方面入手，均可取得一定疗效。经过多年临床实践，笔者结合女性月经周期，分期采用补肾活血法，经期与非经期用药侧重有所区别，再配伍美白淡斑中药治疗本病更能取得较好的疗效。

目前，随着科学技术的发展，各种光电技术被应用于黄褐斑的治疗，见效较快。但黄褐斑多数由于内分泌紊乱造成，并且受紫外线照射会加重黄褐斑色素沉淀，本病易复发，难根治，要取得长期的临床疗效，仍需配合中医药以及VitE、VitC等中西医结合方案，方能从源头上遏制致病因素的产生，减少复发的可能。

另外，为了达到治疗效果的最大化，患者也要调整作息时间，早睡早起，调节情志，劳逸结合与药物相配合才能达到预期疗效。