构建医保重点监控药品动态监测方案的运行分析——以江苏省为例

邵 蓉 席晓宇 裴 佩 卢梦情 江苏省医疗保险研究会课题组

（1 中国药科大学 南京211198；2 江苏省医疗保险研究会 南京210003）

1 导语

医保药品费用是我国医药卫生领域政策关注的重点，也是国家政策关注的重点。因此，医保机构需要在理论和实践中探索出一套行之有效的管理措施和方法来保障医保药品费用得到合理控制，以保证医保制度持续、健康发展。

本课题组从控制医保药品费用快速增长、优化医保药品费用结构、维护医保基金安全目标入手，利用大数据技术，构建医保重点监控品种动态监测模型，对医保药品使用量及使用金额进行深度挖掘。该动态监控模型包括医保可能目标药品目录、医保重点监控品种目录筛选方案及医保重点监控品种动态监测方案三部分内容。本课题组对整个模型构建均有系统研究，因篇幅所限，本文仅对动态监测方案的运行机制进行分析，并以江苏省为例，以期为未来江苏省乃至全国医保药品费用控制提供参考和借鉴。

江苏省医保重点监控品种动态监测方案包括两部分：第一，医保药品预警机制，从宏观角度及时、科学地掌握江苏省医保重点监控品种目录（以下简称《目录》）中药品的使用量及使用金额，规范定点医疗机构、科室、医师使用《目录》药品；第二，医保药品监测系统和专项处方点评，从微观角度准确、合理地降低《目录》药品对医保药品费用结构不合理的影响，规范并干预医师用药行为（见图1）。

为了更好地实行动态监测方案，医保机构和定点医疗机构须各组建一个动态监测小组，从而组成江苏省医保重点监控品种动态监测方案监测人员队伍。

2 构建医保药品预警机制

医保药品预警机制是指医保机构及定点医疗机构有计划、积极主动地识别和分析《目录》药品监控过程中存在的药品费用过快增长问题，适时采取有效的方法进行防范和控制，从宏观角度减少医保基金的损失。

2.1 确定预警范围

图1 江苏省医保重点监控品种动态监测方案构成

定点医疗机构动态监测小组：每季度末统计本单位每种重点监控药品的使用量及使用金额，分别与上一季度数据相比，得到同一种药品的两个增长率，即使用量增长率和使用金额增长率。尔后，将所有重点监控药品按照使用金额增长率从大到小排名，取前50%的药品；再将这前50%的药品按照使用量增长率从大到小排名，取前60%，得到本院该季度预警药品名单，与其对应使用金额和使用量一起留档保存并上报给医保机构。

医保机构动态监测小组：每季度末根据各定点医疗机构上报的预警药品名单，剔除重复出现药品，汇总得到医保管辖范围内的医保预警药品总名单。

2.2 分析预警对象

定点医疗机构预警对象：据当季度预警药品名单，对不同科室关于同一种药品的使用金额进行排名，得到各药品在各科室的使用金额名次。取各种药品对应排名前5的科室，组成本季度的预警科室名单。此外，医疗机构还须根据预警药品名单，得到各药品在各医师的使用金额排名，取前5名医师，组成本季度的预警医师名单。

医保预警对象：将当季度同一种药品在不同医疗机构的使用总金额按照从大到小排名，得到各药品在各定点医疗机构的使用金额名次。每一种药品取使用金额排名前3的医疗机构，组成本季度的预警医疗机构名单；若一种药品出现的医疗机构少于3家，则将其全部纳入预警名单。

2.3 实施预警处理

2.3.1 定点医疗机构

（1）公示通报：在本单位网站或公示栏设置重点监控预警专栏，每季度通报定点医疗机构预警药品名单、预警科室名单及预警医师名单。

（2）约谈机制：动态监测小组每季度须约谈预警科室主任，并要其对本科室医师使用重点监控药品进行相应干预，及时调整科室内重点监控药品的使用。

（3）人事惩戒机制：一个年度内依据各季度预警医师名单，对连续出现3次及以上的预警医师，医疗机构有权视情节轻重，延迟1-5年为其申报职称，且该预警医师2年内不得申报各类专家资格评审，已评为专家的不得参加短期修养等活动。

2.3.2 医保机构

（1）公示通报：在本单位网站上建立重点监控预警专栏，及时公示通报医保预警药品总名单及预警医疗机构名单。

3 建设医保药品监测系统

医保药品监测系统是以医保药品规则库（以下简称“规则库”）为基础构建的医保药品信息平台，主要嵌入定点医疗机构 HIS 系统作为辅助医保药品使用的一部分，利用信息化手段对医保药品使用进行监测，包括医保药品信息查询和医保药品使用提示两大功能。系统从医师处方的微观角度出发，对存在不合理使用医保药品等行为实时警告及提示，从源头避免医保药品费用结构不合理。

3.1 构建药品规则

结合我国其他地市及相关医疗机构药品使用合理化方案，本课题组建议医保机构及定点医疗机构在构建医保药品规则库时关注以下两方面。

3.1.1 限定医保药品使用范围

医保机构动态监测小组须依据《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和临床常规用药习惯，将医保药品使用人群、适应症、治疗阶段作为规则纳入规则库。

（1）对于使用人群，需对医保药品限定年龄、限定性别等方面进行详细规定。在限定年龄方面，主要针对儿童使用的医保药品进行规定；在限定性别方面，主要对有性别临床常规使用特点的医保药品进行规定（见表1）。

（2）对于适应症，须依据《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的“备注”栏和各地市的医保政策，对部分药品的限定支付范围、药品说明书、权威临床路径指南进行规定（见表1）。

（3）对于治疗阶段，须对《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》“备注”一栏标注为“限二线用药”的医保药品进行规定（见表1）。

3.1.2 限定医保药品重复使用

1．AP发病率变化趋势：1991-1995年AP发病率为14.80(168/1 133)，1996-2000年为23.7%(269/1 133)，2001-2005年为29.4%(333/1 133)，2006-2010年为32.0%(363/1 133)，AP发病率有逐年增高趋势。

鉴于《关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的通知》（人社部发〔2009〕159号）中提出的“医师开具西药处方须符合西医疾病诊治原则，开具中成药处方须遵循中医辩证施治原则和理法方药，对于每一最小分类下的同类药品原则上不宜叠加使用”的内容，应将“同一给药途径下，每一最小分类下的医保药品不能超过2种”制定为规则纳入规则库（见表2）。

表1 医保药品限定使用范围规则示例

表2 医保药品限定药品重复使用规则示例

医保药品规则应坚持动态调整的原则，医保机构动态监测小组须不断征求定点医疗机构动态监测小组及其他第三方专家意见，对规则库中使用人群、适应症、治疗阶段、最小分类、补充规则等进行完善，有效、科学地使用医保药品监测系统功能。最后，还可将医保药品使用量限定、禁忌证纳入补充规则中。

3.2 参与日常管理

医保药品监测系统是医保药品尤其是重点监控药品日常管理的工具及基础，既要监督提醒处方医师开药，也要帮助医疗机构及医保机构实施相应监查，概括来说，即监测系统应参与包括事前医师提醒、事中医院自查以及事后医保监测，共三类日常管理工作。

3.2.1 事前医师提醒

（1）医师开具重点监控药品时，软件自动提示，实时提醒医师该药为“重点监控药品”。

（2）医师开具重点监控药品时，软件将参保患者相关信息和重点监控药品使用范围进行比较，如果参保患者相关信息符合重点监控药品使用范围，则医师可开具该药品；反之，医师不可开具该药品。

3.2.2 事中医院自查

科室主任可随时通过科室医保药品信息统计功能，实时了解重点监控药品使用量和使用金额，如果发现药品使用符合预警情形，则科室主任可启动预警措施。

3.2.3 事后医保监测

（1）医保机构可从规则库中挑出刚性规则和经过充分论证的规则，对违反该规则的直接不予结算。

（2）对于不符合上述内容的违反规则的情形，医保机构须审核相关材料（处方、患者病历等），并将处方纳入医保处方点评范畴，若认定为违规行为，则不予结算。

3.3 维护更新系统

3.3.1 定点医疗机构

在日常使用管理中，若发现监测系统存在的问题，应及时上报给医保机构，并给予一定的改进意见。

3.3.2 医保机构

（1）评价系统：一个年度后，对所有出现系统提示的处方进行点评，将点评结果与系统提示结果对比，计算其信息提示正确率，以其为主要指标，辅以常规信息系统评价指标，如响应速度、信息库完善程度及出错率等，对系统进行综合评价。

（2）维护更新：每年度定时维护医保药品监测系统，接纳定点医疗机构意见，并向社会其他专业人士征求意见，及时更新补充规则库，对核心技术实行必要升级换代，以稳定系统使用体验，确保系统监测效果。

4 实施专项处方点评制度

专项处方点评制度是指医保机构与医疗机构通过各自的动态监测小组，对医疗机构关于《目录》药品的使用是否符合药品说明书、临床用药指南及《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》要求等其他临床用药依据，进行审核与评价，一旦在点评中发现《目录》药品的不合理使用情况，立即实施监督与惩戒措施，属事后监测机制。

专项处方点评主要目的是借助处方点评的办法掌握并评价医疗机构中《目录》药品的具体使用情况，并及时反馈，以达到提升处方质量、合理使用《目录》药品的效果，最终从微观角度实现医保基金中药品费用结构的合理化。本课题组认为，专项处方点评应由医保机构和定点医疗机构分别进行，由定点医疗机构进行处方自检，由医保机构进行处方抽样检查。

4.1 明确点评对象

定点医疗机构动态监测小组：每日须对前一日重点监控药品涉及的所有处方进行点评，且点评结果应定时上报医保机构。

医保机构动态监测小组：每季度初对抽查的定点医疗机构使用的部分重点监控药品涉及的所有处方进行点评，并于15日内完成所有相关工作。

4.2 实施抽查办法

根据点评对象，定点医疗机构不需实施抽查，而医保机构则需根据相应抽查方法，进一步确定点评的定点医疗机构、药品及其处方。抽查方法主要包括两个步骤，具体如下：

（1）确定定点医疗机构：基层、二级和三级定点医疗机构的抽查比与实际组成比的比例相同，且抽查数量占总量四分之一左右。原则上应保证每家定点医疗机构每年至少被抽查到一次，上一次被抽到的定点医疗机构不再参与下一次抽查对象的筛选。但应注意的是，在下一季度中，医保机构动态监测小组仍应追踪复查上一季度被点评定点医疗机构的整改情况。

（2）确定重点监控药品处方：根据已确定抽查的定点医疗机构上报的重点监控药品处方不合格率，选取季度排名前五的重点监控药品，对该定点医疗机构中涉及该5种药品的所有处方进行点评。

4.3 实施专项处方点评

4.3.1 专项处方点评流程

定点医疗机构动态监测小组根据点评标准要求，每日需对前一日《目录》药品涉及的所有处方进行点评，具体过程如图2。首先，医疗机构动态监测小组进行专项处方点评时，将所有处方平均分为四组。其次，处方点评组下分的同组内两位成员随机分配一组处方，并独立点评同一处方。最后，若两人对同一处方点评结果一致，则该结果为专项处方点评的最终结果；反之，则将该处方交由争议处理组任一成员评判，以其点评结果为专项处方点评的最终结果。

医保机构动态监测小组实施处方点评的流程亦如图2所示，每季度初进行一次处方抽查，并于15日内完成所有相关工作。

4.3.2 专项处方点评依据

专项处方点评的依据来源主要为：《药品管理法》《执业医师法》《医疗机构管理条例》《处方管理办法》《医院处方点评管理规范（试行）》、药品说明书及医保目录要求等其他临床用药理论指导。

4.3.3 专项处方点评标准

专项处方点评的标准即为八项不合理用药情形，若处方符合其中一项，即可判定为不合理用药或不合理处方（见表3）。

4.4 处理点评结果

4.4.1 医疗机构动态监测小组的点评结果

图2 专项处方点评流程图

表3 专项处方点评标准

医疗机构动态监测小组中的争议处理组成员须每日汇总一次不合理用药序号。一个季度结束后，还须汇总这一季度内发生的全部专项处方点评结果相关药品信息，从而帮助定点医疗机构有效地进行自我管理。在每季度及每年度末，还可分别汇总整理出专项处方点评的相关医师信息情况，以供定点医疗机构及时了解《目录》药品的具体使用趋势，从把控医师处方动态出发，着手管理重点监控药品的使用。

4.4.2 医保机构动态监测小组的点评结果

须将抽查涉及的所有药品通用名称分别进行排表，整理出正在使用某一《目录》药品的定点医疗机构以及该定点医疗机构含重点监控药品的总处方数、含某重点监控药品的总处方数、含某重点监控药品的总处方数占含重点监控药品的总处方数的比例、含某重点监控药品不合格处方数及其不合格率。依据以上六项内容，医保机构动态监测小组可具体对比在不同定点医疗机构的使用频率及不合格率等，以综合展现同一《目录》药品在多家定点医疗机构的不同使用情况。

5 评价

该动态监测方案是在总体把握全国18个省级行政单位重点监控措施的基础上构建的，重点参考了四川、云南及安徽重点监控的先进经验，同时，关注了江苏省内7个市（南京、徐州、常州、南通、苏州、连云港和宿迁）已公布的重点监控相关政策性文件，内容较为立体全面。并且在设计体系上，从宏观和微观角度入手，对重点监控药品实行了多层次、多形式、多角度的监管。但因各地文件等级不一、监控实施要求尚未统一，医保机构权力有限、监控方案发挥可能受限等原因，该动态监测方案亦存在一定局限性，需进一步完善。