医疗保障药品分类与编码标准研究

徐 伟 严 娟 李孟林

（1 中国药科大学国际医药商学院 南京210009；2 中国社会保障学会医疗保障专业委员会 北京100011）

基本医疗保障标准化、信息化是医疗保障治理现代化的重要基础和前提条件。建立实行统一、规范的编码体系，对于发挥信息标准化在医保管理中的支撑和引领作用具有积极影响。但目前全国药品分类与编码体系尚不统一，导致不同统筹区域之间的药品数据无法有效互联互通，严重阻碍了医保管理经办机构对药品数据的宏观掌控与高效监管。因此，将医保药品分类与编码标准统一为新时期医保药品信息交换的通用语言，形成自上而下、统一规范的医保药品信息编码体系十分必要。

基于此背景，本研究重点对行业内编码标准、全国医保体系内的编码规则进行对比分析，同时结合国家医保局职能，以期研制全国统一的医疗保障药品分类与编码标准体系。

1 研究方法与资料来源

1.1 问卷调查与数据分析

本研究通过问卷调查，完成了除西藏外的31个省份药品编码数据库的收集工作，共收集到30个省、直辖市、自治区93个统筹地区的药品数据库，并对收集数据进行核对。在此基础上，以人社部《社会保险药品分类与编码》（LD/T90-2012）（以下简称人社部2012版药品代码）数据库为标准化依据，建立药品分析数据库，对收集的200多万条药品记录整理归集入库。

1.2 专家访谈与实地调研

项目组分别与人社部2012版药品代码、国家药管平台药品招标采购唯一性识别码（以下简称 YPID）、国家药品编码本位码（以下简称本位码）的编制专家深入研讨。对比分析上述编码标准的特点与功能。与此同时，项目组先后赴浙江省和福建省医保局，咨询一线经办人员对医疗保障药品分类与编码标准体系建设的意见。

2 研究结果与结论

2.1 横向对比分析

本研究通过对比分析人社部2012版药品代码、YPID、国家药品编码本位码，主要得到以下结果与结论。

2.1.1 编码的构成要素

人社部2012版药品代码、YPID 均包含对药品种类的分类（如西药、中成药）、对药品自然属性的分类、药品名称、剂型。在此基础上，YPID 还加入了品规流水码、厂家流水码。相比之下，药品本位码未对药品种类、自然属性进行分类，核心信息仅包含企业标识、产品标识，均采用流水码的形式。

表1 编码标准横向对比分析

表2 药品编码全省统一的27个地区的编码执行标准

2.1.2 编码的分类标准

人社部2012版药品代码沿用国际通用的ATC 分类（解剖学、治疗学及化学分类系统）；YPID 采用药理学分类；本位码则未对药品进行分类。相较药理学分类而言，ATC 分类层次更清晰，同时与国际药品分类标准接轨，特别是有利于测算 DDD 值等重要参数，能够更好地满足将来医保大数据统计分析的需求。

2.1.3 编码的功能用途

与编码的构成要素相对应，人社部2012版药品代码设计到药品名称与剂型，主要用于医保支付与管理[1]；YPID 设计到药品的最小包装与厂家，做到”一品一规一码“，用于药品招标采购；本位码设计到不同企业对应的产品，用于药品追溯与监管（见表1）。

2.2 医保系统内编码标准执行情况

2.2.1 总体情况

实现全省药品编码统一的27个省、直辖市、自治区，其药品执行标准主要分为以下3种情况：（1）19个地区执行人社部2012版药品代码，占全省统一地区总数的70.37%，其中13个地区完全采用人社部药品代码，占全省统一地区总数的48.15%，6个地区进行了本地化，占全省统一地区总数的22.22%；（2）2个地区使用本位码，占全省统一地区总数的7.41%；（3）6个地区采用自定义编码，占全省统一地区总数的22.22%（见表2）。由此可见，一方面，在医保系统内人社部2012版药品代码使用十分广泛；另一方面，一些药品编码信息系统建设较早的地区，如浙江省、上海市，均采用自定义编码。

2.2.2 药品编码实现全省统一地区的药品编码规则分析

本部分重点对人社部2012版药品代码本地化编码规则、自定义编码规则进行分析。

（1）人社部2012版药品代码本地化编码规则

对人社部2012版药品代码进行本地化处理分为以下两种形式。

一是增加流水码，表示不同规格与企业（见表3）。

二是药品编码中药品类别码来自人社部2012版药品代码，通过流水码区分不同剂型、规格等（见表4）。

由上述分析可以看出不同本地化编码规则的共性，均都保留了人社部2012版药品代码的核心部分，即类别码（ATC 分类）。

（2）自定义编码规则

自定义编码分为以下3种情况，即流水码、编码包含09版医保目录分类代码与药品编号、福建省特有的自定义编码。其中，流水码形式不再讨论。

一是自定义编码中包含当地2010版医保目录分类代码与药品编号，包括云南省（见表5）、浙江省（见表6）。该类编码方式的缺点在于药品编码的稳定性较弱：当医保目录动态调整时，药品编码也需要随之调整。

二是福建省特有的自定义编码，其组成结构为“大类+大分类+细分类+标准名称+剂型+厂家名称+级别+计价单位+数值一+规格一+数值二+规格二”（见表7）。与上述编码规则不同的是，福建省医保编码规则设计到了药品的最小包装，这对于实现药品代码用于招标采购十分必要。

2.3 编码的基本原则

基于以上分析结构与结论，本研究提出编码的基本原则如下：

（1）权威性。在国家颁布的相关标准基础上制定编码，确保编码的权威性，能最大限度凝聚各界共识。

（2）唯一性。药品编码需要与国家医保局对应的职责相适应，建立覆盖药品采购、医保经办、管理、监督全过程的药品编码，必须满足“一药一码”。

表3 人社部2012版药品代码本地化处理形式一示例

表4 人社部2012版药品代码本地化处理形式二示例

表5 云南省 “盐酸二甲双胍片”编码 “01V9852203810044”组成结构

表6 浙江省 “盐酸二甲双胍片”编码 “X080502203780001”组成结构

表7 福建省医保药品代码组成结构

（3）兼容性。药品编码规则能兼容各地现有药品，满足应用需求，确保编码调整过程中平稳过渡，群众就医结算不受影响。

（4）代码与数据库联合使用。将部分不必要编入代码中的药品信息通过数据库进行扩展，数据库中的字段可灵活增加、扩展，以此满足对药品多目标管理的需求。

3 医保药品统一分类与编码的规则与方法

依据编码的基本原则，本研究最终明确了医保药品统一分类与编码的规则与方法。

3.1 编码结构

编码结构分为3层。其中，第1层为药品的分类、名称、剂型等基础信息，能够满足药品的日常医保支付业务；第2层为药品的制剂规格、最小包装等产品信息，支持药品的招标采购业务；第3层为药品对应的生产单位、公司名称，最终实现“一药一码”。

3.2 编码规则

3.2.1 西药代码

西药代码分6个部分共23位，通过大写英文字母和阿拉伯数字按特定顺序排列表示（见图1），其编码规则如下。

（1）西药药品识别码：用1位大写英文字母“X”表示。

（2）西药药品类别码：对西药自然属性进行分类的代码，采用层次代码结构。根据药品活性物质治疗解剖系统、治疗用途及药理学作用划分。

（3）西药药品名称码：西药药品名称采用中文通用名称（不含剂型），原则上不包含命名中的盐基、酸根部分。

（4）西药药品剂型码：西药药品剂型除个别使用《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2017年版）规定的剂型外，均为药品注册剂型。

（5）西药药品规格包装码：药品规格为药品注册批件上的规格。药品包装为药品说明书上的包装。

（6）西药药品企业码：药品企业为药品注册批件的生产单位或公司名称。西药药品企业码为本位码中的5位企业标识。

3.2.2 中成药代码

中成药代码分5个部分共20位，通过大写英文字母和阿拉伯数字按特定顺序排列表示（见图2），其编码规则如下。

（1）中成药药品识别码：用1位大写英文字母“Z”表示。

（2）中成药药品类别码：根据中成药功能主治划分，采用层次分类结构。

（3）中成药药品名称码：中成药药品名称采用中文通用名称（含剂型）。由于中成药药品名称中包含品种剂型，故不再对中成药剂型另行赋码。

（4）中成药药品规格包装码：药品规格为药品注册批件上的规格。药品包装为药品说明书上的包装。

图1 医疗保障西药代码

图2 医疗保障中成药代码

（5）中成药药品企业码：药品企业为药品注册批件的生产单位或公司名称。中成药药品企业码为本位码中的5位企业标识。

4 编码标准实施相关问题

在形成医疗保障药品分类与编码标准之后，如何保证编码标准有效实施十分必要。本研究主要从建设数据库、建立动态维护机制两方面提出相关思路。

4.1 建设医保药品分类与代码标准数据库

药品数据库是实现编码标准落地、医保数据资源共享的载体。通过“码库结合”，可以快速完成药品分类与编码基本信息的交互与应用[2]。本研究建议根据药品招标采购、医保支付、监督管理、数据应用等业务需要，编制药品基本数据子集、政策参数子集、企业信息子集，明确数据库结构，同时与药监、卫健等部门实行数据互联互通，最终建设医保药品分类与代码标准数据库。

4.2 搭建药品数据库动态维护平台

动态维护平台作为一个开放式的通道，为数据库信息的权威性、准确性、及时性和完整性提供保障[3]。本研究建议搭建药品数据库动态维护平台，开设动态维护窗口，维护品种按照目录化、标准化、电子化要求，通过“网上申报、网上反馈、网上公示、网上查询”的形式，实现药品数据库的快速维护与更新，从而保证编码标准的有效实施。■