全科医生职业吸引力的结构方程模型研究*

李丽清 卢祖洵

近年来，我国基层卫生人员队伍建设受到政府主管部门、管理者和学者的高度重视，全科医生培养和管理取得了实质性的成效，相关学者和管理者对其进行了广泛的实践、探索和研究，但全科医生职业吸引力相关的研究和实践较为缺乏。全科医生的工作满意度、职业倦怠、职业认同度、离职意愿是影响其职业吸引力的关键因素，明确四者之间的逻辑因果结构及定量关系，对于提高全科医生职业吸引力，稳定全科医生队伍，落实“强基层”的医疗政策至关重要。

对象与方法

1.研究对象

2017年10月1日-2018年2月28日，以全国社区医疗机构(社区卫生服务中心和社区卫生服务站)的全科医生为调查对象，采用分层随机抽样的方法，共发放3244份调查问卷，最终收回有效问卷3236份，有效回收率为99.75%。

2.调查问卷

调查问卷由五部分组成，一部分是自行设计的被调查者的人口学统计资料等基本情况，由年龄、性别、婚姻状况、学历、工作年限、任职方式、职称、行政职务、月收入等组成，其他部分为满意度量表、离职意愿量表、职业倦怠量表和职业认同度量表。

3.研究工具

(1)满意度量表[1-2]：在借鉴明尼苏达满意度量表的基础上设计而成，该工作满意度量表由物质满意度(4个条目)、关系满意度(4个条目)、成长满意度(3个条目)和整体满意度(1个条目)共12个条目组成，采用李克特5点量表测量，1表示非常不满意，5表示非常满意，每个维度得分相加，分数越低表示工作满意度越低。(2)职业倦怠量表[3]：目前，最为成熟且具有代表性的职业倦怠量表是MBI量表，该量表由Maslach和Jackson开发，包含22个条目，3个维度，分别为情感衰竭(9个条目)、去人格化(5个条目)和个人成就感(8个条目)。采用李克特7点量表来测量，1表示从不，7表示几乎每天。情感衰竭和去人格化各项累加得分越高，表示职业倦怠越严重；个人成就感越低，职业倦怠越严重。(3)离职意愿量表：目前广泛运用的离职意愿表是由Michaels和Spector两位学者共同开发的，该量表包含6个项目，3个维度，分别为辞职想法(2个条目)、获得机会(2个条目)和寻找工作(2个条目)。采用4点量表来测量，1表示从不/很不可能，4表示时常/很有可能。该量表各项目累加分数越高，说明离职意愿越强烈。(4)职业认同度量表[4]：本研究以赵红等[5]人翻译并验证的“护士职业认同量表”为基础，将此量表的部分题项修改为可以同时针对护士与医生的题项，该量表包括一致感(9个条目)和有意义感(4个条目)两个维度，所有题项都釆用李克特5级指标测量法，全部为正向题项，两个维度相互独立，各维度得分越高，表示一致感和有意义感越强。

4.数据处理

在数据处理方面，采用Epidata 3.0对数据进行录入及双人校验，运用SPSS 22.0进行统计分析，运用AMOS 21.0进行结构方程模型分析,以P<0.05为差异具有统计学意义。

结 果

1.基本情况

在全国范围内(东、中、西部)采取分层抽样调查的方式，从地区、性别、年龄、婚姻状况、学历、工作年限、任职方式、职称结构、收入水平、加班情况、周工作天数等方面了解全科医生的基本情况(见表1)，本次调查的样本数据与中国现阶段全科医生的现状大致相同，所抽取的样本具有一定的代表性。

2.全科医生满意度量表、离职意愿量表、职业倦怠量表和职业认同度量表

(1)满意度量表

在信度检验中，量表的整体内部一致性Cronbachalpha系数为0.919，各项的CITC系数在0.50～0.80，量表对应的内部信度均较高；在效度检验中，效度检验的KMO值为0.931，Bartlett检验χ2=2.195E4，P<0.001，该问卷较为适用。在调查的3236例全科医生中，总的满意度得分为37.24±7.21，平均得分为3.10±0.60，满意人数为1668人(51.5%)，满意度处于一般水平的人数为348(10.8%)，不满意的人数为1220(37.7%)。在各维度的满意度分析中，除物质满意度得分略低于一般水平外(11.72±2.72)，其他维度均高于一般水平，其中关系满意度得分为13.17±2.46，成长满意度得分为9.22±2.28，整体满意度得分为3.13±0.79。

表1 样本基本特征

(2)离职意愿量表

在信度检验中，量表的整体内部一致性Cronbachalpha系数为0.841，且各项的CITC系数在0.50～0.75，量表对应的内部信度均较高；在效度检验方面，效度检验的KMO值为0.792，Bartlett检验χ2=9124.323，P<0.001，该问卷较为适用。3236名全科医生的离职意愿总均分为(2.51±0.72)分，其中1139名全科医生离职意愿较高。

(3)职业倦怠量表

在信度检验中，量表的整体内部一致性Cronbachalpha系数为0.910，在效度检验方面，效度检验的KMO值为0.912，Bartlett检验χ2=9951.987，P<0.001，说明该问卷总体上较为适用。从调查结果可知，我国全科医生情感衰竭、去人格化与个人成就感三个维度的得分分别为24.80±13.17分、5.76±6.36分和34.44±10.05分，属于中度、低度、中度职业倦怠症状。在情感衰竭方面，高度倦怠者与低度倦怠者所占比例较大，高度倦怠者略多于低度倦怠者；在去人格化方面，低度倦怠者居多；在低成就感方面，高度倦怠者与低度倦怠者所占比较大，高度倦怠者略多于低度倦怠者，两者人数分别为1333人和1228人。

(4)职业认同度量表

在信度检验中，量表的整体内部一致性Cronbachalpha系数为0.893，在效度检验方面，量表效度检验的KMO值为0.924，Bartlett检验χ2=21718.23，P<0.001，该问卷较为适用。从结果来看我国全科医生一致感、有意义感两个维度的得分依次为36.30±4.95分和14.93±2.88分，均属于比较认同范畴，其中一致感的认同度为95.52%，比较认同显著高于非常认同，有意义感的认同度为80.62%，比较认同高于非常认同。

3.基于SEM模型的拟合度评价[6-7]

在满意度、职业倦怠、离职意愿、职业认同度等相关研究的基础上，本研究提出如下研究假设。

(1)H1：全科医生工作满意度对职业倦怠产生直接的负向影响；(2)H2：全科医生工作满意度对离职意愿产生直接的负向影响；(3)H3：全科医生职业倦怠对离职意愿产生直接的正向影响；(4)H4：职业认同度对工作满意度产生直接的正向影响；(5)H5：职业认同度对职业倦怠产生直接的负向影响。

根据以上研究假设，以全科医生的工作满意度、离职意愿、职业倦怠为内因潜在变量，以职业认同度为外因潜在变量构建结构方程的假设模型，运用AMOS 21.0中极大似然法对模型进行验证。最终的标准化路径图如图1所示。

从模型拟合值来看，在绝对适配指数中，GFI=0.947、AGFI=0.935、RMSEA=0.045的模型拟合值都在评价标准之内；增值适配指数中，NFI=0.928、IFI=0.960、CFI=0.960三个拟合值都属于理想的评价标准；在简约适配指数中，PGFI=0.690、PNFI=0.771、PCFI=0.774三个拟合值也都在理想状态。综上所述，职业协同度对工作满意度、职业倦怠、离职意愿的结构方程模型整体拟合较好。

4.模型路径分析与效应分析

(1)模型路径分析

①工作满意度对职业倦怠产生显著的负向影响。从结构方程模型图可看出，工作满意度对离职意愿的路径系数为-0.41(P<0.001)，研究假设H1得到验证，对工作越满意，离职意愿越不强烈。

②工作满意度对离职意愿产生显著的负向影响。工作满意度对离职意愿职业倦怠的路径系数为-0.38(P<0.001)，研究假设H2得到验证，对工作越满意，职业倦怠感越低。

③职业倦怠对离职意愿产生显著的正向影响。职业倦怠对离职意愿的路径系数为0.31(P<0.001)，研究假设H3得到验证，全科医生对职业倦怠感越强，离职意愿也越强。

④职业认同度对工作满意度产生显著的正向影响。职业认同度对工作满意度的路径系数为0.27(P<0.001)，研究假设H4得到验证，全科医生职业认同度越高，工作满意度越高。

⑤职业认同度对职业倦怠产生显著的负向影响。职业认同度对职业倦怠的路径系数为-0.09(P<0.001)，研究假设H5得到验证，全科医生职业认同度越高，职业倦怠越强。

(2)结构方程作用路径的总效应分析

结构方程中变量的总效应值是原因变量对结果变量的总体影响程度，即直接效应与间接效应的总和，见表2。

图1 职业认同度、工作满意度、职业倦怠、离职意向之间关系结构方程图

表2 结构方程模型各潜变量的标准化效应值

①直接效应：职业认同度对工作满意度的直接影响为正，对职业倦怠的影响为负，职业认同度每提高1个单位，工作满意度提高0.27个单位，职业倦怠下降0.09个单位；工作满意度对职业倦怠和离职意愿的直接影响均为负，工作满意度每提高1个单位，职业倦怠和离职意愿分别下降0.41、0.38个单位；职业倦怠则正向影响离职意愿，每提高1个单位，离职意愿提高0.31个单位。

②间接效应：职业认同度通过工作满意度负向影响职业倦怠；通过工作满意度、职业倦怠、职业满意度+职业倦怠三条路径负向影响离职意愿；工作满意度通过职业倦怠负向影响离职意愿。可以看到，职业认同度每提高1个单位，职业倦怠和离职意愿分别下降0.11和0.17个单位；工作满意度每提高1个单位，离职意愿下降0.13个单位。

③总效应：职业倦怠受到职业认同度和工作满意度的负向影响，且工作满意度对其影响较大，具体表现为职业认同度每增加1个单位，职业倦怠下降0.21个单位；工作满意度每增加1个单位，职业倦怠下降0.41个单位。职业认同度和工作满意度均负向影响离职意愿，而职业倦怠正向影响离职意愿，总效应值分别为-0.17、-0.51和0.31，其中工作满意度对离职意愿的影响最大。

结论与建议

为进一步稳定、快速地发展全科医生队伍，提高全科医生的工作满意度和职业认同度，减少全科医生的离职意愿倾向和职业倦怠症状是提高全科医生职业吸引力的主要路径。需个人、机构、政府三方面共同努力营造良好的医疗环境，促进全科医生的全面发展。因此，对政府而言，政府和相关的卫生部门须继续将卫生政策向基层医疗倾斜，逐步提高基层医护人员待遇，给基层卫生人员提供更多的职业发展机会，健全和完善基层医护人员的编制与职称评定等制度，寻求有利于吸引和留住基层医护人员的政策或措施。对机构而言，医院管理者应该重视对满意度较低条目的调査研究，积极改进和完善工作条件，提高全科医生的工作满意度。对个人而言，医护人员必须树立高度的社会责任感和个人责任心，要不断提高自己的职业技能，和谐医患关系，“救死扶伤”是医护人员的天职，从为患者服务中感受到工作的快乐。