希望和乐观在终末期癌症患者社会支持与创伤后应激障碍间的中介作用*

中国医科大学附属盛京医院宁养病房(110022) 赵欣欣 王玉梅

【提 要】 目的 分析终末期癌症患者的创伤后应激障碍(post-traumatic stress disorder，PTSD)水平及其与社会支持的关系，探索希望和乐观在社会支持与PTSD症状关系间的中介作用。方法 通过中国科大学附属盛京医院宁养病房的165例住院患者，采用自填式问卷调查的方法，调查患者的社会支持、乐观、希望、PTSD症状和人口学-临床变量。应用分层回归分析法探索希望和乐观在社会支持与PTSD症状关系间的中介作用。结果 终末期癌症患者PTSD患病率为25.2%。终末期癌症患者社会支持、希望和乐观与PTSD症状显著负相关。在控制协变量后，社会心理因素解释PTSD症状变化占30.7%。乐观和希望在社会支持与PTSD症状关系中起到部分中介作用。结论 终末期癌症患者PTSD症状比较严重，社会支持、乐观和希望对PTSD有较好的解释作用。

创伤后应激障碍(post-traumatic stress disorder，PTSD)是由异乎寻常的威胁性或灾难性心理创伤导致的延迟出现和长期持续的精神障碍，主要表现为反复出现闯入性的创伤体验、回避与情感麻木及持续的高警觉[1]。癌症作为一种常见的危及生命的慢性疾病，是引发PTSD的应激源之一[2]。癌症的确诊及伴随的身心症状不但给患者带来躯体的痛苦，而且对其心理也是沉重的打击，进而触发PTSD症状。

临床研究表明，癌症患者PTSD症状与抑郁和焦虑存在共病现象，而这会掩盖PTSD症状进而导致延误对个体PTSD的诊断[3]。此外，PTSD症状还会损害癌症患者的总体健康、降低生命质量、减少生存时间[4]。目前我国对癌症患者PTSD影响因素的研究主要局限于人口统计学变量和临床治疗指标，例如刘俐惠和李玉香等发现，性别、年龄、癌症类型、文化程度和患病时间与癌症患者PTSD患病率显著相关[5-6]。随着心理社会肿瘤学的不断发展，社会心理因素对癌症患者PTSD 的影响逐渐成为相关领域的研究重点[7-9]。基于现有理论和有关文献，本研究探索外在社会支持和内在心理资源与终末期癌症患者PTSD症状的关联关系。

社会支持是心理社会肿瘤学领域中研究较为广泛的变量。研究证明，社会支持有利于癌症患者的心理和生理健康，缓冲应激性生活事件的不良影响，而社会孤立和不充分的社会支持会导致无望、关系紧张和沟通受损[10-11]；另一方面，随着积极心理学的兴起，内在积极心理变量在癌症患者治疗和康复过程中所起的作用日益增加。希望是一种基于内在成功感的积极动机状态，它包括一种目标指向的能量与动机，用来达到目标的途径与计划[12]。乐观作为一种稳定的人格特质，指的是对未来的总体期望，相信好的事情比坏的事情更有可能发生，而这种积极期望将会强化为了达到目标所付出的努力[13]。虽然研究表明希望和乐观可以改善癌症患者的身心症状，提高生命质量[14-15]，但是国内外关于终末期癌症患者PTSD与希望和乐观的研究相对较少。本研究旨在了解终末期癌症患者的PTSD及其与社会支持的关系，探索心理资源(希望，乐观)在社会支持和PTSD间的中介作用，为今后的研究和心理干预提供可借鉴的实证基础。

资料与方法

1.研究对象

选取2016年1月到2018年1月在中国科大学附属盛京医院宁养病房的206例住院患者为研究对象。纳入标准：①患者年龄≥ 18 岁；②经病理诊断为终末期癌症，即确诊为Ⅳ期，针对肿瘤治疗无效的患者；③预期生存期 ≤ 6个月；④自愿参加并能正确应答问题，能独立或在调查员帮助下填写研究问卷。排除标准：①患有精神系统疾病；②既往有精神病史者和认知障碍者；③药物、酒精依赖者。共计发放调查问卷206份，有效问卷165份(有效应答率80.1%)。患者入院后，均根据病情给予营养支持、止痛对症和心理治疗等姑息性治疗。

2.研究工具

(1) PTSD症状

采用创伤后应激障碍检查表-平民版(the PTSD checklist-civilian version，PCL-C)测量PTSD的相关症状，包括闯入性思维、回避/麻木和高应激[2]。PCL-C包括17个条目，采用5点Likert评分：1(从无)至5(极重)。PCL-C的合计得分为17～85，得分越高，PTSD相关症状越严重。可以凭借PCL-C的临界值(50)来初步判断是否有PTSD症状[16]。本研究中，PCL-C的Cronbach′s α系数为0.952，其中闯入性思维、回避/麻木和高应激三个维度的Cronbach′s α系数分别为0.889、0.900和0.915。

(2)社会支持

社会支持的测量采用多维领悟社会支持量表(multidimensional scale of perceived social support，MSPSS)[17]，共包括12个条目和3个维度(家人、朋友、重要他人)，采用7级计分方式：从1(极不同意)到7(极同意)，其合计得分为12～84。得分越高，领悟到的社会支持水平越高。在本研究中，MSPSS的Cronbach′s α系数为0.957，其中家人支持、朋友支持和重要他人支持三个维度的Cronbach′s α系数分别为0.921、0.939和0.919。

(3)希望

希望的测量采用由Snyder等编制的ADHS，该量表由12个条目组成，包括意愿(agency)和途径(pathways)两个维度，另外4个项目不计入总分。以Likert 4级等距尺度计分，从1“完全不正确”到4“完全正确”[12]。在本研究中，意愿的Cronbach′s α系数为0.729，途径的Cronbach′s α系数为0.797。

(4)乐观

乐观的测量采用由Scheier等编制的LOT-R，LOT-R由6道题目组成，采用5点Likert计分，1表示非常不同意，5表示非常同意。其中第4、5、6题为反向评分[13]。本研究中，LOT-R的Cronbach′s α系数为0.618。

3.统计分析

应用SPSS软件进行统计分析。t检验和单因素方差分析(ANOVA)比较研究变量的组间差异，当多组间有差异时，采用最小显著差法(least-significant-difference，LSD)进一步进行两两比较。Pearson相关分析检验研究变量之间的相关关系。利用多元分层回归分析确定老年癌症患者PTSD症状与社会心理因素之间的关系，并检验希望和乐观的中介作用，以P<0.05为有统计学意义。中介效应的验证采用温忠麟提出的中介效应分析的方法[18]，若加入中介变量后，自变量的回归系数降低且P<0.05，则说明中介变量有不完全的中介作用；若回归系数降低且P>0.05，则说明中介变量有完全的中介作用。

结 果

1.人口统计学基本情况

调查的165名终末期癌症患者中，男性86人(52.1%)，女性79人(47.9%)；年龄分布35～83岁，平均年龄为55.47±11.02%；已婚/同居者占68.4%(113人)；小学及初中66 人，高中及中专53人，大专及以上46人。癌症类型以肝癌(31.5%)和胃癌(19.4%)为主；平均诊断时间为4.50±3.52月，分布为1～67月；伴有慢性病的患者为93%(56.4%)。其中PTSD症状患病率为25.2%(PCL-C ≥ 50)。

表1 终末期癌症患者PTSD症状的单因素分析(N=165)

a,b采用最小显著差法(least-significant-difference，LSD)进行两两比较，上标不同字母的组别代表两两比较有差异(P<0.05)。PTSD：创伤后应激障碍，post-traumatic stress disorder

2.终末期癌症患者PTSD症状的组间差异

由表1所示，通过t检验和方差分析比较，教育程度和诊断至今时间对终末期癌症患者有显著影响，其中大专及以上患者的PTSD得分显著低于其他组别，诊断至今时间小于3个月的PTSD得分显著高于其他组别。

3.终末期癌症患者PTSD症状和社会支持与希望-乐观的相关性

如表2所示，社会支持(r=-0.246，P<0.01)、希望(r=-0.194，P<0.01)和乐观(r=-0.427**，P<0.01)与患者PTSD症状呈显著负相关。此外，社会心理因素间呈中度相关(r的范围为0.351至0.389)。

4.希望和乐观在社会支持与终末期癌症患者PTSD症状间的中介作用

表2 终末期癌症患者PTSD与社会支持和希望乐观的相关性(Pearson′s r)

*：**P<0.01PTSD：创伤后应激障碍，post-traumatic stress disorder

表3 社会支持、希望和乐观对PTSD的多元分层回归分析

*P<0.05;**P<0.01PTSD：创伤后应激障碍，post-traumatic stress disorder

多层回归第一步控制教育程度和诊断至今时间(模块1)，第二步加入自变量社会支持(模块2)，第三步加入希望和乐观(模块3)。结果显示，社会支持与PTSD症状显著负相关(β=-0.248，P<0.01)，解释PTSD症状13.7%的变化，希望(β=-0.273，P<0.01)和乐观(β=-0.452，P<0.01)与PTSD症状显著负相关，额外解释PTSD症状19.1%的变化。根据温忠麟的中介检验方法，由于社会支持的标化回归系数从0.248减少到0.195，因此希望和乐观在社会支持与PTSD症状关系中起到了部分中介作用。

讨 论

现阶段针对我国终末期癌症患者PTSD患病率的研究较少。本研究的结果表明，PTSD症状患病率为25.2%(PCL-C≥ 50)，高于之前采用的相同临界值来测量非霍奇金淋巴瘤(7.4%)[19]、妇科肿瘤(6.08%)[20]、乳腺癌(11%)[21]和其他癌症人群(10.1%)的患病率[22]。本研究中终末期癌症患者的PTSD患病率较高可能由于其身心特殊性所致。终末期癌症患者的生理机能处于较低水平，患病后由于社会角色的转变使心理上产生落差，容易降低自我价值评价；另一方面，在终末阶段处理癌症问题时，患者可能更容易产生妥协放弃心理，因此心理方面也较为脆弱，进而触发或加重PTSD症状。

本研究通过对患者人口统计学与PTSD症状的单因素分析，发现教育程度和诊断至今时间与PTSD症状显著相关。教育程度高的患者PTSD水平低的原因可能是由于患者对疾病和医学知识的认知和接受能力较强，其医疗保障或经济条件较好，因此对医疗费用的担忧较少。此外，相较于教育程度低的患者，教育程度高的患者可能会与医生更好地沟通，能更好的配合治疗并遵从医嘱[23]。诊断至今时间小于3个月的患者PTSD得分最高，这可能是因为新诊断的患者要在短时间内面对强烈的生理、心理和社会功能的变化，进而触发或加重PTSD症状，而随着时间推移，患者可能逐渐适应癌症诊断以及相关的应激源，PTSD症状有所缓解。

本研究的结果表明，社会支持、希望和乐观和患者PTSD症状显著负相关，在控制协变量的影响下，社会心理因素的解释力为30.7%。此外，本研究进一步证实希望和乐观部分地中介了社会支持与PTSD症状之间的关系。结果表明，社会支持不但与PTSD症状直接相关，而且还通过希望和乐观间接影响PTSD症状。社会支持作为一种重要的外在环境(社会)资源，影响终末期癌症患者的身心健康和行为模式，促进积极心理资源的储存和提高,进而改善PTSD症状。这可能是由于希望和乐观作为积极心理资源，有助于人们在问题中找到积极的意义，减少消极的情绪[24]。这说明除了提高社会支持外，干预措施也可以关注于希望和乐观的培养。因此，在对终末期癌症患者进行临终关怀服务时，可采取循证的方法提升患者的希望和乐观水平。

终末期癌症患者作为一个特殊的弱势群体，具备特殊的身心特征。因此他们不仅承受躯体症状带来的痛苦，还面临巨大的心理和社会压力，进而损害他们的心理健康水平。本研究结果提示，医务工作可以通过实施特定的社会心理干预，提高患者的外在社会支持以及希望和乐观水平，进而帮助终末期癌症患者保持良好的生存状态，使其减轻痛苦，提高心理健康水平。