重度子痫前期患者剖宫产术布比卡因蛛网膜下腔阻滞的量效关系

李鑫鑫 陈新德 谢伟 刘林

局部麻醉药均具有潜在的神经毒性，且妊娠使机体对局部麻醉药的敏感性增加［1］，局部麻醉药剂量过大会增加神经毒性反应的发生几率，延长下肢运动功能恢复时间，增加产妇术后因长时间阻滞而产生的不适感，不利于术后早期活动。适当减少鞘内局部麻醉药的剂量，不仅可以满足手术的需要，而且也有助于降低术后并发症的发生率［2］。重度子痫前期是一组以全身血管收缩和痉挛为特点的疾病。文献报道［3］正常产妇剖宫产术时，布比卡因蛛网膜下腔阻滞的ED50和ED95分别是6.7mg和9.8mg，但对重度子痫前期患者剖宫产术时，布比卡因蛛网膜下腔阻滞的量效关系的研究尚不多见。本研究拟确定重度子痫前期患者剖宫产术布比卡因蛛网膜下腔阻滞的量效关系，为临床用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经过本院伦理委员会同意并告知患者，患者及家属签订知情同意书。选择2016年1月至2018年2月入院，ASA分级Ⅰ级或Ⅱ级，拟行剖宫产术的重度子痫前期足月初产妇80例，年龄22～36岁，按随机数字表法分为A、B、C、D组，每组各20例。纳入标准［4］：血压≥160/110mmHg、尿蛋白≥2～3g/24h或≥+ +～+ + +尿蛋白、血肌酐＞1.2mg/L。排除标准：椎管内麻醉禁忌者，有明显的胎儿宫内窘迫者。

1.2 方法 无术前用药。入室后开放上肢静脉通道，输注37℃复方乳酸钠10ml/（kg·h），监测并记录血压（BP）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）、心电图（ECG）。待产妇平静后，连续测3次BP，取其平均值作为基础BP。胎儿取出前，监测BP 1次/min，胎儿取出后，监测BP 1次/5min。选择L2～3间隙行硬膜外-蛛网膜下腔联合穿刺，见脑脊液后，分别注射重比重布比卡因6mg（A组）、8mg（B组）、10mg（C组）、12mg（D组）。穿刺成功后将患者平卧，右侧臀部垫高30°。若收缩压（SBP）下降＞25%基础BP，静脉给予去氧肾上腺素40μg；若HR＜55次/min，则给予阿托品0.5mg。采用针刺法每两分钟测平面一次，15min后记录麻醉平面。麻醉有效标准：麻醉平面≥T6；手术中患者无痛，无需干预。无效标准：麻醉平面不能达到T6或手术中患者疼痛，要求干预。无效者硬膜外每5min追加2%利多卡因5ml直至满足手术要求。术中不追加麻醉镇痛药物或止吐药物。

1.3 观察指标 记录术中并发症如：低血压（SBP下降＞25%基础BP）、恶心呕吐、寒战、心动过缓（HR＜55次/min），记录术后并发症如：头痛、尿潴留及腰背痛。记录新生儿1min、5min的Apgar评分。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件。符合正态分布计量资料以（x±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，计数资料采用χ2检验，ED50及ED95的计算采用probit分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 四组患者一般情况和手术时间的比较 见表1。

表1 四组患者一般情况和手术时间的比较（x±s）

2.2 布比卡因的ED50及其95%可信区间为7.9（6.5～9.7）mg，ED95及其95%可信区间为9.9（8.8～11.5）mg。

2.3 四组患者术中、术后不良反应发生情况比较 见表2。

表2 四组患者术中、术后不良反应发生情况比较［n（%）］

2.4 新生儿Apgar评分比较 四组新生儿1min、5min Apgar评分均＞8分，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

子痫前期是妊娠期高血压疾患之一，为妊娠期特发和常见并发症，严重威胁母婴健康，尤其是重度子痫前期，为我国孕产妇死亡的第二大病因。对于重度子痫前期患者实施剖宫产术时麻醉方式的选择亦是临床研究的热点，有资料显示椎管内麻醉由于可以避免全身麻醉时的插管失败、误吸及气管插管引起的血压剧烈波动等风险而具有优势［5］，同时不会增加母体和新生儿的并发症［6］。低血压是蛛网膜下腔阻滞最常见的并发症，其发生率与局部麻醉药的剂量明显相关，约为20%～100%［7］，尤其是对术前经降压、利尿、禁食限盐处理的重度子痫前期产妇为甚，因此，必须严格控制局部麻醉药量及麻醉平面。理想的局部麻醉药剂量实质上是避免产妇不适感与母体副作用（尤其是低血压、恶心、呕吐）之间矛盾的平衡。

研究［8］显示剖宫产术蛛网膜下腔阻滞布比卡因的最适剂量是6～8mg，因此本研究选择6、8、10、12mg布比卡因进行分组实验。本资料结果显示，重度子痫前期患者剖宫产术布比卡因蛛网膜下腔阻滞ED50和ED95分别为7.9和9.9mg。而Asha Tyagi等［9］研究计算重度子痫前期患者重比重布比卡因ED50为4.7mg（95%CI 4.5～4.9mg），与本资料结果差异较大，可能是Asha Tyagi等混合了20μg芬太尼，此外，其采用序贯法测定药物的ED50，仅观察了药物量效曲线中的一点，即ED50的药物效应，而缺乏对药物反应曲线整体信息的了解。而本资料采用分组法克服了该缺点，对ED50和ED95均可作出真实的反映。

蛛网膜下腔阻滞后最常见的不良反应是低血压和恶心呕吐，其可增加新生儿窒息风险，本资料中6mg和8mg两组患者低血压发生率明显低于10mg和12mg组，说明减少鞘内布比卡因剂量可以降低低血压的发生率。另外，12mg组恶心呕吐的发生率亦明显高于6、8mg两组，但寒战、心动过缓、头痛、尿潴留及腰背痛等并发症比较差异无统计学意义。重度子痫前期患者胎儿娩出后Apgar 1min和5min评分均为＞8分，各组间差异无统计学意义。

重度子痫前期患者由于疾病的病理、生理特点，组织器官存在一定程度的灌注不足，而低血压可导致胎儿酸血症的发生，增加新生儿窒息的风险。本资料结果证实，重度子痫前期患者剖宫产术布比卡因蛛网膜下腔阻滞ED50和ED95分别为7.9mg和9.9mg。