腹腔妊娠一例报告

刘语涵，李莉，邓高丕

腹腔妊娠指胚胎或胎儿位于输卵管、卵巢及阔韧带以外的腹腔内，一般发病率约为1∶15 000，母体死亡率约为5%[1]。非工业化国家发病率较高，约19%，可能与盆腔炎和性传播疾病的发生及诊断方法的选择减少有关[2-3]。宫骶韧带妊娠是腹腔妊娠的一种，目前国内报道较少。现将广州中医药大学第一附属医院（我院）收治的1例宫骶韧带妊娠患者病例资料总结报道如下。

1 临床资料

患者 女，29岁，因停经51 d，下腹痛10余小时，于2015年3月31日入院。患者平素月经规律，经期5 d，周期25～30 d，末次月经：2015年2月10日。孕2产0，2013年孕5周因稽留流产行清宫术。患者于2015年3月14日无明显诱因出现阴道出血，较月经量少，持续5 d后干净，未予重视。2015年3月31日凌晨1:00左右患者无明显诱因出现下腹坠痛，无阴道出血，无肛门坠胀感，解2次大便后症状稍缓解，仍下腹隐痛不适。12:00左右患者出现轻微头晕，伴冷汗，自行查尿人绒毛膜促性腺激素β亚单位（β-hCG）阳性，遂至我院门诊就诊。我院门诊子宫附件彩色超声（彩超）示：左附件囊肿（33 mm×29 mm），右附件区未见明显占位性病变，盆腔大量积液（75 mm×28 mm）。为进一步治疗，门诊以“异位妊娠？”收入院。妇科检查：外阴未产式；阴道畅，后穹窿饱满，未见血迹，分泌物少，色白，质稀，无异味；宫颈光滑，质中，无举摆痛；子宫体前位，正常大小，质中，表面光滑，无压痛，活动可；左附件区增厚，轻压痛，右附件区未触及明显包块、无压痛。后穹窿穿刺抽出4 mL不凝血。结合患者病情，考虑诊断：异位妊娠？血β-hCG：2 879 IU/L，孕酮（P）：33.37 nmol/L。结合患者病情，根据邓高丕输卵管妊娠诊疗规范[4]，可药物保守治疗（中药、米非司酮片+甲氨蝶呤），患者及家属表示知情同意。1 d后复查血βhCG：2 870 IU/L，P：44.98 nmol/L。子宫附件彩色超声示（图1～4）：宫腔内未见明显孕囊回声，内膜约厚7 mm；左卵巢增大内见混合性包块（大小约24 mm×20 mm），考虑血肿；子宫左下方低回声包块（大小约20 mm×19 mm），内见一圆形小囊（约8 mm×5 mm），囊内见卵黄囊样结构，未见明显血流信号，宫外孕可能；右附件区未见明显占位性病变；盆腔大量积液（约70 mm×23 mm）。考虑异位妊娠可能性大，为进一步治疗，于2015年4月3日在全身麻醉下行腹腔镜下腹腔妊娠组织物清除术+左侧输卵管系膜注药术。腹腔镜下见：盆腹腔见暗红色游离积血约200 mL，清理盆腔积血后，左侧宫骶韧带内侧可见一大小约2 cm×1.5 cm×1 cm孕囊样组织及凝血块种植，肉眼见绒毛。子宫前位，大小形态正常，左输卵管壶腹部稍肿胀，未见瘀紫，未见破裂口，伞端未见活动性出血，左卵巢及右附件外观正常，术中于左侧输卵管系膜注入甲氨蝶呤20mg。术后病检结果示：送检物为凝血块及绒毛（图5）。术后1 d复查血β-hCG：1 254 IU/L，血红蛋白104 g/L。2015年4月8日复查血β-hCG：114.0 IU/L。患者术后恢复良好，术口愈合良好，于2015年4月11日出院。出院诊断：继发性腹腔妊娠（左侧宫骶韧带妊娠）。术后1个月复查血β-hCG连续2次为阴性，恢复良好。患者于2016年再次妊娠并于2016年11月7日孕40周剖宫产娩一健康男婴。

图1 子宫附件超声检查（子宫）结果

图2 子宫附件超声检查（附件）结果

图3 子宫附件超声检查（盆、腹腔）结果

图4 子宫附件超声检查（盆腔）结果

图5 病理报告结果：凝血块及绒毛 （HE×100）

2 讨论

2.1 腹腔妊娠的发病机制及临床表现 腹腔妊娠分为原发性和继发性腹腔妊娠。原发性腹腔妊娠较少见，诊断需要符合特定的条件。腹腔妊娠大多为继发性，往往发生于输卵管妊娠流产或破裂后、子宫瘢痕的自发分离和人工流产期间子宫穿孔[4-5]，孕囊落入腹腔种植发育，如大网膜、肠管表面、腹膜、腹膜后、宫骶韧带和腹腔脏器（肝脏、脾曲）等[6-9]，偶可继发于卵巢妊娠或宫内妊娠而子宫有缺陷者。宫骶韧带妊娠是腹腔妊娠的一种，指受精卵在宫骶韧带处着床、发育，是一种罕见的异位妊娠。据报道，腹腔妊娠往往较一般异位妊娠停经时间长，一旦破裂，易导致严重内出血，可发生失血性休克等，危及生命，有些可伴有嗳气、便秘、腹部不适等症状[10]。

腹腔妊娠临床表现无特异性，甚至隐匿，早期诊断困难，易与一般异位妊娠混淆。本例患者有停经、下腹痛、阴道少量出血史，后穹窿穿刺抽出不凝血，伴有轻微头晕，出冷汗，与一般异位妊娠难以鉴别。晚期腹腔妊娠与孕产妇和胎儿死亡率密切相关。据报道，产妇死亡率约为12%，围生儿死亡率约70%[3]。晚期腹腔妊娠临床特征有阴道出血、持续腹痛、胎动疼痛、胎位异常、宫颈位置上移、腹部压痛、腹部可扪及包块等[11]。尼日利亚Mater Misericordiae医院回顾分析了1976—2006年20例晚期腹腔妊娠患者，10例患者失访，1例患者因腹腔大出血和心衰死亡，其中17例患者出现腹痛，5例孕妇产检时无胎心音，2例患者分别有6个月和7个月的闭经史，腹部可触及肿块，11例患者术中取出胎盘[12]。若胎儿早期死亡，胚胎组织可与腹腔内组织发生粘连形成包块，易误诊为卵巢肿瘤、附件包块等；中晚期易误诊为宫内妊娠。诸海燕等[10]报道了14例腹腔妊娠病例，其中1例误诊为右侧卵巢肿瘤，2例误诊为宫内妊娠，2例妊娠均达足月，胎儿存活，胎盘与大网膜、肠管及子宫广泛粘连。

2.2 腹腔妊娠的诊断 腹腔妊娠往往术前诊断困难，常在术中发现病灶位于腹腔而确诊。临床中超声作为常规检查手段，可作为诊断腹腔妊娠的依据之一，其可以清晰地显示子宫大小，但有时无法清楚地显示包块位置及胎儿、胎盘与周围组织的关系，且停经早期彩色超声未必能发现盆腔包块，受操作者水平及声窗条件、肠道气体等限制，有一定的局限性。本例患者即漏诊。磁共振成像（MRI）分辨软组织敏感度较高，可清晰地显示盆腹腔脏器结构及解剖关系，准确定位胎儿、胎盘及胎盘的黏附位置、破裂口位置和大小，有助于决定胎盘的取留；对腹腔积液检测具有敏感性，可分辨其性质，及时发现腹腔出血，选择适宜的手术时机，挽救生命，在腹腔妊娠的诊断和治疗中起重要作用[13-14]。因此临床中遇到停经、腹痛、阴道出血的患者，应仔细询问病史，结合体征、血β-hCG、超声、MRI等检查，除考虑一般异位妊娠外，应注意腹腔妊娠的可能，尤其对于年龄较大、不孕史（盆腔粘连、子宫内膜异位等）、异位妊娠史、药物流产和人工流产失败史以及怀疑输卵管妊娠流产、破裂者等，及时手术探查，以进一步明确诊断、切除病灶。

本例患者入院后复查子宫附件彩色超声示：子宫左下方低回声包块，内见一圆形小囊，约8 mm×5 mm，内见卵黄囊样结构，考虑宫外孕。遂行腹腔镜探查术，术中见：左侧宫骶韧带内侧可见一大小约2 cm×1.5 cm×1 cm的孕囊样组织及凝血块种植，肉眼见绒毛，左侧输卵管壶腹部稍肿胀，未见瘀紫及破裂口。考虑左侧输卵管妊娠流产，在宮骶韧带种植，这也证实了继发性腹腔妊娠往往发生于输卵管妊娠流产或破裂后。

2.3 腹腔妊娠的治疗 腹腔妊娠死亡率较高，是输卵管妊娠的7.7倍[7]，因孕囊可能侵入母体脏器、血管，常并发腹腔大出血、弥散性血管内凝血（DIC）、肺水肿、脓毒血症、脏器穿孔或瘘道形成等，一旦确诊，应立即手术。具体手术方式应根据个体情况如年龄、生命体征、孕期长短、胎盘情况等而定。García-Benitez等[15]报道1例继发性腹腔妊娠（肠间妊娠）保守治疗成功的案例。日本九州大学医院报道了1例采用手术联合甲氨蝶呤系统治疗腹腔妊娠成功的案例[16]。

既往国内手术多采用开腹，近年来腹腔镜手术逐渐被用来治疗腹腔妊娠。国外报道则多为腹腔镜下清除病灶。Shaw等[17]通过观察11例腹腔妊娠患者的手术时间出血量和住院时间来评估开腹或腹腔镜手术治疗腹腔妊娠的情况，结果显示腹腔镜组手术时间、出血量和住院时间均低于开腹组（P＜0.05）。Siow等[18]报道了首例腹腔镜手术治疗成功的大小为6.5 cm位于阔韧带的腹腔妊娠。中晚期腹腔妊娠手术关键在于胎盘的处理，根据胎盘附着部位、植入方式、周围组织粘连程度、胎儿存活与否及死亡时间决定取留。若胎儿死亡时间较早，胎盘面积不大，可一次完全取出胎盘和胎儿。若胎盘附着在子宫、输卵管、大网膜等处，患者无生育要求，可连同附着脏器一同切除。若胎儿尚存活或死亡时间较短（小于4周）或胎盘附着于肠管、肝脏，不可盲目剥离，以防大出血，可在近胎盘处结扎脐带，取出胎儿，胎盘留置腹腔，让其自行吸收，不建议预防性引流腹腔积液，以免引起外源性感染[19]；亦可在密切监测血βhCG、彩色超声前提下用米非司酮或甲氨蝶呤治疗，或2～3个月后再次手术取出。但术后注意合理应用抗生素，以防并发感染、麻痹性肠梗阻、继发性出血、凝血系统障碍、腹膜炎和脓肿等。

本例患者术中于左侧输卵管系膜注入甲氨蝶呤20 mg，以减少术后持续性异位妊娠的发生，术后1个月复查血β-hCG连续2次为阴性。因此，临床上对异常的停经、腹痛、阴道出血患者，若多次彩色超声检查未发现宫内妊娠或宫旁妊娠可能，但血β-hCG阳性，应警惕腹腔妊娠的可能性。手术治疗为首选，多选择腹腔镜，可充分暴露视野，彻底清除病灶，减少出血。

综上所述，腹腔妊娠较罕见，无特异性临床表现，早期诊断困难，误诊率高，易与一般异位妊娠混淆。临床医生在诊治过程中，应仔细询问病史，结合相关检查结果，及时手术探查，以期早期诊断、早期治疗，降低母婴死亡率。