医疗失效模式与效应分析在降低神经科非计划性拔管发生率中的应用

宋宏源, 何 立， 刘 俊

(1. 武汉大学基础医学院, 湖北 武汉, 430071; 2. 三峡大学人民医院 湖北省宜昌市第一人民医院 神经外科, 湖北 宜昌, 443000)

非计划拔管(UEX)又称意外拔管，是指多种原因引起的导管意外滑脱或者未经医护人员同意将导管拔出体外。神经科患者由于病情危重，往往需要留置多根导管来维持治疗，但UEX发生已经成为神经科常见的护理问题。提高患者在治疗和护理过程的安全性以及辨别患者存在的潜在危险因素等[1]，寻求规范、有效的护理方式，是当前护理研究的首要任务。医疗失效模式与效应分析质量管理模式(HFMEA)是前瞻性制订和管理向心性护理服务流程的科学工具[2]。2003年起美国医疗组织评审委员会把HFMEA列为医院改善风险流程的评鉴标准[3]。2018年，神经科引入HFMEA管理模式后，神经科的UEX发生率有了较大幅度的降低，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年9月—2019 年4月神经科留置管路(静脉留置管、体腔引流管、鼻胃管及导尿管)患者100例为研究对象，HFMEA应用前(2018年9月—12月)50例患者为对照组，HFMEA应用后(2019年1月—4月)50例患者为观察组。对照组男29例，女21例；年龄23～72岁，平均(45.25±2.64)岁。观察组男30例，女20例；年龄24～69岁，平均(43.72±2.32)岁。患者均留置管道3 d以上，签署知情同意书。2组年龄、性别等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 成立HFMEA团队： 本院2019年1月成立了神经科预防UEX流程HFMEA小组，成员包括外科科护士长1名、神经外科护士长2名、神经内科护士长3名、神经内科病房骨干护士2名、神经外科病房骨干护士2名，共10名。由外科科护士长对团队成员进行HFMEA系统培训，神经科护士长对对照组UEX患者进行失效的风险评估及分析，筛查并确定相关高风险环节，制定并落实神经科防UEX流程改进方案。

1.2.2 绘制预防UEX流程图： 采用头脑风暴的方法，小组成员对预防UEX流程进行讨论分析，确定预防UEX主要流程内容为风险评估、管道固定、警示标识、健康宣教、约束措施、主动巡视、遵守操作规程7个基本过程，见图1。

1.2.3 失效模式分析： HFMEA团队成员回顾对照组UEX发生原因，结合工作经验，对预防UEX流程逐一分析，找出每一个步骤可能的失效模式，即所有可能导致管道脱出的情况，分析潜在的失效结果。HFMEA步骤危急值(RPN)=严重程度(S)×失效几率(O)，RPN≥8的失效模式需要改善措施，并且列出需要进一步分析的失效模式的根本原因。RPN评分为16～1分，NCPS危险评估矩阵表见表1。严重度分类依据极严重、重度、中度、轻度4个等级，评分为4～1分，本项目严重度评价方法见表2。失效概率是某一特定失效模式发生的可能性，失效概率分类为经常、偶尔、不常、罕见4个等级，评分为4～1分，本项目失效概率评价方法见表3。

图1 预防UEX流程

极严重重度中度轻度经常161284偶尔12963不常8642罕见4321

表2 患者发生UEX的严重度评价标准

表3 患者发生UEX的失效概率评价标准

1.2.4 运用HFMEA方法对患者发生UEX流程进行质量持续改进：小组成员对每一失效模式的S、O评估并进行RPN评量，见表4。经失效模式、失效结果及RPN评量分析，得出引起神经科UEX的主要环节RPN≥8的失效模式为未实施有效约束、管道未妥善固定及健康宣教不到位，小组成员针对其主要失效原因，共同拟定对策。

1.2.5 实施改进措施： 针对患者发生UEX流程的主要失效模式制定改进措施：①选择合适的约束器材和方法：由单纯约束上肢细化至约束手掌，由小组成员每日进行检查及督促，确保约束有效的同时每2 h观察约束部位局部皮肤及血液循环。②改进防脱管的固定方法：如交叉固定导管以推动导管不滑动为宜；选择粘性和韧性较好的胶布；及时清理口鼻分泌物；胶布敷料潮湿及时更换。③加强健康宣教：每周安排健康宣教班向家属及陪护讲解、强调留置管道的目的、注意事项、预防管道滑脱的意义及管道滑脱带来的危害；现场指导并教会家属在翻身时如何固定管道，防止因牵拉造成脱管风险；每个病房放置1本健康宣教画册，告知患者及家属各类导管的重要性。

表4 项目失效模式、失效结果及危险值评量

1.3 效果评价

比较2组失效模式PRN值和UEX发生率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 失效模式PRN值

观察组患者约束措施、管道固定、健康宣教PRN值低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 2组PRN值比较

2.2 UEX发生率

观察组UEX发生率为10.00%(5/50)，低于对照组的26.00%(13/50)，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

神经科患者由于脑部受损或病变影响常导致意识障碍、行为紊乱等症状，UEX时有发生。UEX发生率已成为衡量护理质量的重要指标之一[4]。目前，HFMEA已应用于优化输液流程、降低化疗风险、提高口服给药安全性及预防跌倒等领域[5-8]，并取得了良好效果。HFMEA的关键是识别失效模式、失效原因。HFMEA小组对照工作流程，对工作现状进行规范性系统评估，通过梳理找出需优先解决的RPN值最高的3个失效模式，即未有效约束、固定不牢、健康宣教不到位。研究结果显示，观察组患者约束措施、管道固定、健康宣教PRN值低于对照组(P<0.05)，提示HFMEA干预有助于前瞻性发现风险，强化风险意识。针对失效环节采取针对性的改进措施，不断改进质量过程，指导临床实践，结果显示，观察组患者UEX 发生率低于对照组。

综上所述，HFMEA管理模式有效预防了UEX的风险，降低了神经科UEX发生率，防范和减少了护理纠纷，为患者提供优质护理服务提供了保障。