经颈胸部长段皮下隧道-颈内静脉-中心静脉导管植入术围术期研究*

王凤玲，马艳娜，孟庆波，王国兴，丁力军，张继峰，刘铁山

(遵化市人民医院：1.护理部；2.儿科；3.介入科；4.CT/MRI室，河北遵化 064200)

外周静脉穿刺中心静脉置管(PICC)术是临床上广泛应用的静脉置管技术[1]，但当肘部静脉条件差，如硬化、乳腺癌手术患侧或穿刺部位有感染或损伤、双上肢深浅静脉有广泛破坏或血栓形成时，PICC术的应用就受到了限制[2-3]。目前，对于上述PICC术不适用的患者，临床上主要采用中心静脉导管(CVC)植入术代替PICC。但由于CVC植入术存在导管相关性血流感染率高、可留置时间短、再次置管风险性高、加重并发症的发生、对身体损伤大等缺点[4-5]，需要为PICC术不适用患者的中心静脉置管寻找其他的更为安全有效的通路。对此，本院针对PICC术无法实行但颈内静脉及上腔静脉通畅的患者，提出了经颈胸部长段皮下隧道-颈内静脉-中心静脉导管植入术(LSJICC)，替代CVC植入术以确保患者顺利进行中心静脉置管术，可作为双上肢深浅静脉有广泛破坏或血栓形成的患者中心静脉置管的新选择。为了进一步验证LSJICC的可行性和临床实用价值，本研究选取需要进行中心静脉置管建立静脉通路，且PICC不适用的患者作为研究对象，比较LSJICC和CVC植入术的效果，旨在有效解决PICC术应用受限患者的中心静脉置管问题，提高患者的治疗疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015年1月至2017年12月在本院确诊需要进行中心静脉置管建立静脉通路的患者336例，男165例，女171例，平均年龄(48.00±6.62)岁，病程1～34年。纳入标准：(1)PICC术不适用，需行中心静脉置管的患者；(2)首次进行静脉置管手术；(2)年龄18～70岁。排除标准：(1)有严重出血性疾病、凝血机制缺陷障碍的患者；(2)手术前即出现全身任意部位感染的患者；(3)颈内静脉或上腔静脉有严重狭窄或闭塞的患者；(4)具有免疫缺陷疾病、感染性疾病等需要使用抗菌药物的患者。其中，163例患者接受LSJICC治疗，纳入观察组；173例患者接受CVC植入术治疗，纳入对照组。所有患者及家属均签署知情同意书，研究获医院伦理委员会审核批准。

1.2方法

1.2.1基本资料收集 收集并整理所有患者入院后完整的临床资料，包括年龄、性别、身高、体质量指数(BMI)、基础疾病、并发症、病程等。

1.2.2检查 全部患者于术前检查血常规，进行常规血凝四项检查及肝功能检查。颈内静脉做CT静脉造影(CTV)检查，注意有无静脉血栓、畸形、变异、狭窄或堵塞等情况发生。术后也进行影像学检查导管植入的位置，并持续监测患者围术期体温。(1)血常规检查：术前1 d晚上8:00以后患者禁食，次日清晨前空腹采集指尖静脉血2 mL，采用芬兰Orion公司生产的Quick-read血细胞分析仪检测患者红细胞、白细胞、淋巴细胞及中性粒细胞等，并做好记录。术后3、7 d及1个月按上述采血检查。(2)血凝四项检查：术前、术后均与血常规一起采血。检查前1 d晚上8：00后患者禁食，次日清晨前空腹采集指尖静脉血1.8 mL于盛有0.2 mL枸橼酸钠的试管中，采用HF6000-4血凝仪分析凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FBI)、凝血酶时间(TT)4项凝血指标，并做好记录。(3)影像学检查：术前1 d安排患者进行CTV检查，所用设备为美国GE公司Optima660-64排螺旋CT机，观察颈内静脉、上腔静脉有无血栓、畸形、变异或堵塞等情况发生，做好相应记录。术后行影像学检查以确定置入导管位置是否正确。(4)体温监测：术前1 d，术后3、7 d及1个月时，每天晨起7：00监测患者体温，并做好相应记录。(5)细菌培养：从手术当天置管结束开始至拔管当天，全程观察患者及导管情况。若发生类似感染的迹象，立即进行导管内血培养，并分离相应菌株，做好记录。

1.2.3LSJICC操作流程 由本院有丰富经验的医生按照操作规范完成，术后摄X线片确认导管位置。手术按照以下步骤进行：(1)常规行穿刺部位消毒和铺无菌手术单，取5F桡动脉鞘管配套的微穿针备用(Cordis公司)。(2)根据张国兴等[6]的研究，在低位颈内静脉穿刺位置处应用seldinger技术做一局部小切口，切开皮肤至皮下组织，穿刺低位颈内静脉。(3)植入5F桡动脉鞘管[7]，采用颈内静脉原位导丝法经鞘管及上腔静脉，将PICC导管的头端置入右心房内，将鞘管退出，PICC导管留置其中。(4)用22G/15 cm经皮肝穿刺胆道造影与引流术(PTCD)穿刺针(库克公司)针尖经颈内静脉皮下穿刺点切口区经皮下越过锁骨，达到前胸壁指定位置后穿出皮肤表面。(5)经PTCD穿刺针置入微导丝后，保留导丝并退出PTCD穿刺针，从前胸壁皮下穿刺点出口经微导丝将5F桡动脉鞘管穿入，从颈内静脉穿刺点皮肤切口区穿出，制作颈胸部长段皮下隧道，退出导丝及扩张管。(6)将PICC导管的体外一端经鞘管送入，通过鞘管越过颈部及前胸部皮下隧道，达鞘管止血阀区域，捏紧鞘管及PICC导管后一起后撤，使鞘管完全退出且PICC导管经皮下隧道前胸壁出口拉出，至此PICC导管埋入皮下。(7)调整导管，使其头端位于上腔静脉与右心房交界区[8]，包扎颈部切口和前胸壁导管出皮肤处，注意术中感染的预防。(8)术后常规护理。加强对患者及家属的培训，正确使用及保养导管[9-10]。

1.2.4CVC操作流程 由本院具有丰富经验的医生按照标准操作规范完成，且术后进行严格的护理。

1.2.5随访 CVC置管时间延长，并发症发生率明显上升[11]。目前临床上CVC常规留置2～4周，因此仅统计对照组173例患者拔管前出现并发症的种类及例数；对治疗结束后观察组的163例患者进行随访，直至导管因并发症移除或置管后1年。治疗结束后每15天电话随访1次，有不良反应者到门诊复查。终点事件定义：患者随访期间发生不良预后事件，即首次发生主要并发症，包括导管相关感染、血栓性静脉炎、穿刺出血或血肿、导管移位和导管堵塞5类。生存时间定义：置管当天至首次发生主要并发症之间的时间。患者拒绝访问、中途退出，或因其他并发症等原因需拔除导管，或死于其他与研究无关原因的情况定义为失访。分析观察组和对照组患者年龄、性别、病史、病程等基线资料，比较两组患者的并发症发生率、并发症的种类及导管留置时间。

2 结 果

2.1两组术前一般资料比较 336例患者均为肘部静脉条件差，硬化、乳腺癌手术患侧或穿刺部位有感染或损伤、双上肢深浅静脉有广泛破坏或血栓形成而不能常规接受PICC术但有置管需求的患者。两组患者年龄、性别、体质量指数(BMI)、糖尿病史、血压、病程、体温、凝血四项等术前一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

2.2两组术中相关指标比较 对照组手术时间较观察组短，差异有统计学意义(P<0.05)；两组术中出血量比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表1 两组术前一般资料比较

表2 治疗中两组患者的指标比较

2.3两组术后相关指标比较 与对照组比较，观察组导管留置时间延长，体温和并发症发生率降低，差异均有统计学意义(P=0.000)；两组血凝四项指标水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组术后相关指标比较

2.4两组手术前后体温比较 两组术前1 d体温无明显差异(P>0.05)。术后组内比较：两组患者体温在术后1个月内均先上升后下降，差异有统计学意义(F组内=266.400，P组内=0.000)。组间比较：对照组体温高于观察组，差异有统计学意义(F组间=36.542，P组间=0.000)。交互作用的分析：治疗方案的不同与治疗时间存在交互作用，差异有统计学意义(F交互=29.329，P交互=0.000)，见表4、图1。

表4 两组手术前后体温比较

图1 两组体温变化图

2.5两组术后并发症发生情况比较 比较观察组随访1年时间内和对照组拔管之前患者并发症发生情况，观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P=0.000)；两组导管移位、导管堵塞的发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组导管相关感染、血栓性静脉炎及穿刺出血或血肿的发生率低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 观察组和对照组患者手术后相关指标比较

2.6观察组患者远期效应 为进一步比较观察组患者的治疗效果，对治疗结束后观察组163例患者进行随访，直至导管因并发症移除或置管后1年。在随访结束时，由于不同原因观察组失访18例，23例因并发症提前拔除导管，其余122例随访结束时仍然留置导管。Kaplan-Meier生存曲线显示，观察组患者并发症的发生主要集中在置管360 d左右，随着置管时间的延长，并发症的发生明显增加，见图2。总体上，应用LSJICC的患者平均导管使用时间为(341±12)d，较对照组(常规2～4周拔管)明显延长。

图2 LSJICC组患者主要并发症发生情况

3 讨 论

目前，临床上主流应用的中心静脉置管方法是PICC术[12-13]，但当患者双上肢深浅静脉广泛破坏时，PICC的应用就受到了限制。这种情况下，临床上通常会采用CVC植入术来替代PICC术，但是CVC植入术存在感染率高、可留置时间短、再次置管风险性高并可加重并发症的发生、对身体损伤大等缺点[14-15]，因此，临床上亟须一种能够代替PICC术、安全有效的置管方式。本研究中LSJICC为静脉置管提供了新通路，与CVC植入术相比明显降低了置管术后并发症的总发生率，并且明显延长了导管留置时间，能够很好地解决双上肢深浅静脉广泛破坏患者静脉置管的问题，给这类患者提供了导管置入更为安全有效的途径。

研究开始先收集符合条件的患者的基线资料，并加以分析筛选，以确保患者在接受治疗前的整体条件无明显差异。术后并发症是导致置管失败的主要原因之一[16]，因此选取术后并发症发生率及导管留置时间作为评估两种置管方式效果的主要指标。其中，术后并发症主要纳入导管相关感染、血栓性静脉炎、穿刺出血或血肿、导管移位、导管堵塞。本研究结果显示，观察组并发症的总发生率明显低于对照组(P<0.05)；两组导管移位及导管堵塞的发生率无明显差异(P>0.05)；但导管相关感染、血栓性静脉炎及穿刺出血或血肿在观察组的发生率明显低于对照组(P<0.05)。因此，笔者认为LSJICC是一种可以安全有效地替代PICC术的静脉置管方法，主要应用于双上肢深浅静脉广泛破坏患者。相比于CVC植入术，LSJICC能有效延长静脉置管时间，并能降低导管相关感染、血栓性静脉炎及穿刺出血或血肿等并发症的发生率。分析其原因，可能是LSJICC穿刺法在低位锁骨切迹处使用微穿针穿刺颈内静脉，缩短了导管在体内留置的长度，使血管和皮肤穿刺点处于不同的位置；同时，该方法导管的走行充分利用人体解剖特点，从而减少对机体的刺激，也在一定程度上降低了静脉炎症和穿刺部位出血的发生。其确切原因仍需进一步研究探明。

为进一步分析观察组患者的治疗效果，了解其并发症发生情况及导管留置时间长短，本研究对观察组患者进行为期1年的随访观察。随访结果显示，随着置管时间的延长，并发症的发生明显增加。进一步分析生存曲线，观察组并发症的发生主要集中在置管360 d左右。但总体上，应用LSJICC的患者平均导管使用时间为(341±12)d，较对照组(常规2～4周拔管)明显延长。

本研究也存在不足之处，选取的患者基线资料全无统计学差异，即无法研究中心静脉置管的预后与年龄、性别、疾病类型等的关系。而众多学者研究发现，置管后并发症的发生与上述资料均有关[17-19]。因此，下一步将对此做进一步研究，探究中心静脉置管的预后与患者年龄、性别、疾病类型、病史、病程等的关系，为临床上判断中心静脉置管预后提供更多的理论依据。

综上所述，LSJICC是一种值得在临床上推广使用的中心静脉置管方式，它为双上肢深浅静脉广泛破坏而导致PICC术应用受限的患者提供了静脉置管安全有效的新通路，并且在延长导管留置时间、减少出血感染等并发症方面优于CVC植入术，可减少患者的经济损失和身体承受的痛苦。