单核细胞/高密度脂蛋白比值与绝经后女性颈动脉斑块Crouse评分的关系

陈小会，李俊兰

(1.天津市第一医院内科 300232；2.天津市第三中心医院分院特需科 300250)

动脉粥样硬化是严重危害人类身体健康的疾病，研究显示女性绝经后动脉粥样硬化进程显著加快，心血管疾病的发病率呈现上升趋势[1]。动脉粥样硬化系多种因素促成，慢性炎性反应是其中重要的一环，其发生、发展离不开炎性细胞和炎性因子的参与[2]。单核细胞/高密度脂蛋白胆固醇比值(monocyte to high-density lipoprotein cholesterol ratio，MHR)是一种新近发现的炎性标志物，参与动脉粥样硬化炎性反应和氧化应激过程，与冠心病患者冠状动脉慢血流及经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后短期和长期死亡率相关[3-4]。目前，国内外有关MHR与绝经后女性颈动脉病变关系的报道很少。本研究旨在通过分析MHR与颈动脉斑块改良Crouse评分的关系，进而评估MHR对于绝经后女性颈动脉病变严重程度的预测价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年1月至 2018年1月在天津市第三中心医院接受冠状动脉造影术确诊为冠心病的绝经后女性患者210例，平均年龄(65.75±7.02)岁。纳入标准：自然停经大于或等于1 年；自然停经小于1年，血清促卵泡激素大于或等于40 IU/L[5]。排除标准：感染性疾病、血液疾病、心脏瓣膜病、心肌/心包炎、川崎病、甲状腺疾病、恶性肿瘤、严重肝肾功能障碍、遗传/妇科疾病导致闭经、风湿免疫疾病和接受免疫抑制剂、激素治疗。参考文献[6]，根据MHR(以第33和第66百分位点为截点)将患者分为3组：低MHR组，MHR<0.31(n=69)；中MHR组，MHR 0.31～<0.46(n=70)；高MHR组，MHR≥0.46(n=71)。本研究经天津市第三中心医院伦理委员会审核批准。

1.2方法

1.2.1采集资料 患者入院后采集临床资料(年龄、高血压病史、糖尿病病史、饮酒史、吸烟史等)，整理数据。患者取血前24 h禁止饮酒及高脂饮食，空腹12 h，采集肘静脉血，采用Sysmex XN-9000 全自动血细胞分析仪检测血细胞计数，采用罗氏Cobas8000全自动生化分析仪检测血生化指标。

1.2.2颈动脉超声检查 选用Philips公司iU22型超声诊断仪、8 L探头(频率7～13 MHz)。检查过程中保持声束与血流之间的夹角小于或等于60°，患者取仰卧位、伸颈，检查一侧颈动脉时嘱患者头偏向对侧，约成45°角，依次检查左右颈动脉。记录颈总动脉远端、颈内动脉起始部、颈总动脉分叉处及颈外动脉的斑块。斑块阳性标准：颈动脉内与中膜厚度差值大于或等于1.2 mm。依据斑块形态和回声特点分为硬斑、扁平斑、软斑、溃疡斑。

1.2.3改良Crouse评分 参考文献[7-8]，改良Crouse 评分方法：不考虑斑块长度，将双侧所有斑块最大厚度相加，得分再乘以不同斑块性质对应的权重系数(扁平斑块或硬斑块：l.0分；软斑块或溃疡斑块：2.0分；混合型斑块：1.5分)即为斑块总积分。采用双盲法，两名医师先后检查取平均值。

2 结 果

2.13组患者临床资料比较 3组间年龄、高血压病史、糖尿病病史、吸烟史、饮酒史，以及肌酐、尿酸、非高密度脂蛋白胆固醇(non-HDL-C)水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。3组高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平、白细胞计数、Crouse评分、单核细胞计数比较，差异均有统计学意义(P<0.01);高MHR组HDL-C水平低于低MHR组和中MHR组(P<0.05);低MHR组和中MHR组HDL-C水平无明显差异，白细胞计数和Crouse评分在低、中、高MHR组中依次上升，高MHR组Crouse评分和单核细胞计数高于低MHR组和中MHR组(P<0.05)。3组中性粒细胞、红细胞和血小板计数比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2MHR与颈动脉斑块Crouse评分的相关分析 随着MHR升高，颈动脉斑块Crouse评分呈现递增趋势，Spearman秩相关分析显示，二者呈正相关(r=0.20，P=0.004)，见图1。

2.3颈动脉斑块Crouse评分的多因素Logistic回归分析 将表1中组间差异有统计学意义的HDL-C、白细胞、单核细胞及MHR定义为自变量，颈动脉斑块Crouse评分定义为应变量，应用Logistic回归模型进行多因素分析，结果显示MHR、单核细胞、HDL-C是Crouse评分的独立影响因素(P<0.05)，其中MHR是颈动脉斑块最重要的危险因素(OR=2.389，P=0.004)，HDL-C是颈动脉斑块的保护性因素(OR=0.516，P=0.044)，见表2。

2.4MHR对颈动脉斑块Crouse评分的预测价值 MHR预测绝经后女性颈动脉斑块Crouse评分的最佳切点值为0.315，预测的灵敏度和特异度分别为98.1%和67.6%，ROC曲线下面积(AUC)为0.893(95%CI：0.85～0.94，P<0.01)，见图2。

表1 3组患者临床资料比较

*：P<0.05，与低MHR组比较；#：P<0.05，与中MHR组比较；c：non-HDL-C=血清总胆固醇-HDL-C

图1 MHR与颈动脉斑块Crouse评分相关性

表2 颈动脉斑块Crouse评分的多因素Logistic回归分析

图2 MHR预测颈动脉斑块Crouse评分的ROC曲线

3 讨 论

绝经后女性雌激素水平下降，动脉粥样硬化疾病的发病率明显高于绝经前。该病变主要侵袭人体大中动脉，如颈动脉、冠状动脉。研究表明，颈动脉斑块可以提高心血管事件的危险分层，与冠状动脉病变的严重程度和预后密切相关，是冠状动脉粥样硬化病变的“指示灯”[7，9]。因此，探寻影响颈动脉粥样硬化的危险因素，对于预防和延缓动脉粥样硬化相关疾病具有重要意义。MHR涵盖单核细胞计数和HDL-C两个因素。单核细胞通过促进血管内皮生长因子分泌增多、促进黏附分子、促炎因子表达等多途径促进动脉粥样硬化的形成和进展[10]。HDL-C具有逆向转运胆固醇、抗氧化、维持内皮稳态和对抗糖尿病的功能[11-12]，可抑制单核细胞活化，延缓斑块进展，维持斑块稳定[13]。MHR将炎症和血脂两个因素有机结合，能更好地评估损伤机制与保护机制作用。

颈动脉斑块改良Crouse评分综合考虑斑块大小及斑块性质两个方面，能更全面地评估颈动脉病变的严重程度。本研究结果表明，绝经后女性患者MHR与颈动脉斑块改良Crouse评分有较好的相关性(r=0.20，P=0.004)，MHR可独立预测颈动脉斑块的严重程度。ROC曲线分析显示AUC为0.893，MHR预测颈动脉斑块Crouse积分的临界值为0.315，具有较高的灵敏度和特异度。此外，本研究发现单核细胞、HDL-C也是Crouse评分的独立影响因素，其中单核细胞是仅次于MHR的危险因素(OR=1.936)。HDL-C是颈动脉斑块形成的保护性因子(OR=0.516，P=0.044)。多因素Logistic回归分析显示，白细胞计数不是Crouse评分的独立影响因素，考虑可能与其分类计数中单核细胞OR值较大有关。

国内外学者针对炎性因子、血脂与颈动脉粥样硬化之间的关系也进行了研究。JOTOKU等[14]研究认为，单核细胞计数与HDL-C互为影响因素，单核细胞和年龄是颈总动脉搏动指数的独立影响因素。JAIPERSAD等[15]研究表明，单核细胞与颈动脉内膜中层厚度(IMT)、颈动脉狭窄程度和颈动脉斑块新生血管有关。HIV阳性患者单核细胞标志物CD11b和CX3CR1是IMT的独立预测因子[16]。一项纳入214例系统性红斑狼疮(SLE)患者的研究显示，颈动脉粥样硬化斑块组的MHR明显高于非斑块组(0.32±0.18vs.0.26±0.15，P=0.015)，MHR与SLE患者IMT之间存在明显相关性(r=0.228，P=0.001)，MHR可作为评估SLE患者IMT的标志物[17]。HDL-C是炎性反应抑制剂，其水平升高可降低中老年女性原发性高血压患者颈动脉粥样硬化的发生率[18]。然而也有研究表明，HDL-C与动脉粥样硬化之间无明确因果关系，HDL-C并不是动脉粥样硬化的保护因素[19]。随后的研究显示HDL-C亚型HDL-3与颈动脉硬化呈负相关，与HDL-C和载脂蛋白A1相比HDL-3对颈动脉病变具有更好的预测价值[20]。因此，二者之间的关系尚需进行更深入的研究。

本研究也存在不足之处：样本量偏小，缺乏多中心对照研究，存在数据偏倚可能；研究中未评估激素水平(雌激素、甲状腺激素等)对颈动脉斑块评分的影响；缺乏MHR动态监测。这需要在今后的研究中进一步完善。

综上所述，MHR对于绝经后女性颈动脉斑块严重程度具有较高的预测价值，有助于中老年女性总体心血管风险评估，为临床探寻颈动脉粥样硬化的预测指标提供了新的方向。