补充性肠外营养治疗对重症病毒性脑炎患儿免疫水平及医院感染的影响*

陈 锋，张芙蓉△，陈 洋，许 瑜

(华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院：1.重症医学科；2.院感科,武汉 430016)

营养治疗是危重症患者综合治疗的重要组成部分[1-2]，合理的营养治疗不仅能改善患者的营养状况，提高患者免疫功能，还能减少并发症的发生，改善患者预后[3-5]。近年来，医学界对儿科重症监护室(pediatric intensive care unit，PICU)患儿的营养支持治疗意识日益加强，但PICU患儿营养不良的发生率仍高达25%～45%[6]。因此，为了改善患儿的营养状况，在完全肠内营养(TEN)不能满足患儿机体对能量和蛋白质需求的情况下，临床上常常给予肠外营养治疗，即补充性肠外营养(supplemental parenteral nutrition，SPN)。本文对PICU重症病毒性脑炎(severe viral encephalitis，SVE)患儿进行了回顾性研究，探讨SPN治疗对SVE患儿免疫水平与医院感染状况的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 以2012年1月至2017年12月本院重症医学科收治的126例SVE患儿为研究对象。所有患儿符合以下纳入标准。(1)符合病毒性脑炎诊断标准[7]。(2)营养风险筛查(NRS)≥3分。(3)无免疫系统疾病。(4)满足下列6项中的2项及以上者诊断为SVE[8-9]：①高热持续不退；②频繁抽搐或惊厥持续状态；③严重意识障碍或昏迷[入院时格拉斯哥昏迷评分(GCS)≤8分]；④瘫痪；⑤出现脑干症状如血压波动、呼吸节律改变等；⑥脑CT或磁共振成像(MRI)显示脑实质和(或)脑干内异常密度灶。排除标准：(1)入住PICU前于其他医院或科室已行肠内或肠外营养治疗者；(2)转出PICU 48 h后在其他科室诊断为医院感染者；(3)住院时间小于14 d。本院PICU核定床位35张，护士床位比为2.48∶1.00。医院感染诊断标准根据原卫生部《医院感染诊断标准》进行诊断[10]。根据营养途径的不同将患儿分为肠内营养(EN)组和SPN组。本研究经本院伦理委员会审核批准，患儿家长均知情同意。

1.2方法

1.2.1干预方法 所有患儿均接受鼻胃管插管。EN组：采取留置鼻胃管的方式进行营养支持，液体总量为10～20 mL·kg-1·d-1(最大量不超过1 500 mL/d)，依据患儿年龄需要，平均分4～8次经鼻胃管注入，无其他营养支持方式。SPN组：采用SPN治疗(即EN联合肠外营养)进行营养支持。通过外周静脉或中心静脉导管输注营养液(由医师制备，根据临床情况加入氨基酸、葡萄糖、脂类、电解质、微量元素、矿物质和维生素等，输注速度小于或等于50 mL/h)，采用微量注射泵20～24 h均匀输注。

1.2.2观察指标 两组患儿于治疗前及营养支持后7、14 d评价临床疗效。采用回顾性研究方法，统计调查内容包括：(1)患儿一般情况，性别、年龄、体质量、小儿危重症评分(pediatric critical illness score，PCIS)分值及住院时间等；(2)外周血淋巴细胞亚群(CD3+、CD4+、CD19+、CD4+/CD8+)、免疫球蛋白(IgG、IgA、IgM)；(3)检测营养指标，血红蛋白(Hb)、转铁蛋白(TRF)、血清总蛋白(TP)、清蛋白(ALB)；(4)医院感染情况。

2 结 果

2.1两组患儿临床特征比较 最初入选179例患儿，其中12例患儿在其他病房或医院已经接受EN或肠外营养治疗，19例患儿住院期间有转科就诊经历，22例患儿住院时间小于14 d，最终126例患儿纳入本研究，其中EN组67例，SPN组59例。两组患儿性别、年龄、体质量等临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2两组患儿营养指标比较 干预后，两组患儿的各项营养指标(TP、ALB、Hb、TRF)水平均较干预前降低(P<0.05)。干预后第14天SPN组TP水平，干预后第7、14天SPN组TRF水平较EN组升高，差异均有统计学意义(t=3.12、2.08、2.29，P<0.05)，见表2。

2.3两组患儿免疫水平比较 干预后第14天，两组患儿外周血CD3+、CD4+、CD19+细胞百分比、CD4+/CD8+比值、IgG、IgA、IgM水平均较干预前增加，差异有统计学意义(P<0.05)。与EN组比较，干预后第7、14天SPN组CD4+水平升高(t=4.55、6.59，P<0.01)，IgA水平升高(t=1.85、2.03，P<0.05)。干预后第7天，两组IgG水平均高于干预后第14天，差异有统计学意义(t=6.70、2.42，P<0.01)，见表3。

2.4两组患儿临床疗效及医院感染情况对比 SPN组患儿机械通气时间及PICU住院时间短于EN组，差异有统计学意义(P<0.01)；两组患儿机械通气率及病死率无明显差异(P>0.05)；126例患儿中32例(25.40%)发生医院感染，SPN组医院感染发生率[33.90%(20/59)]高于EN组[17.91%(12/59)]，差异有统计学意义(χ2=4.23，P=0.040)；两组患儿临床疗效情况及感染部位分布见表4。

表1 两组患儿临床特征比较

表2 两组患儿干预前后营养指标水平比较

*：P<0.05，与同组干预前比较；#：P<0.05，与同组第7天比较；△：P<0.05，与EN组比较

表3 两组患儿干预前后外周血淋巴细胞亚群和免疫球蛋白水平比较

*：P<0.05，与同组干预前比较；#：P<0.05，与同组第7天比较；△：P<0.05，与EN组比较

表4 两组患儿临床疗效及医院感染情况比较

3 讨 论

SVE是儿童死亡和致残的主要病因之一，是PICU常见危重疾病。重症脑炎患者处于一种高代谢状态，能量消耗增加，但受液体限制，EN的剂量和能量往往不足，极易发生营养不良。KRAKAU等[11]报道，严重颅脑外伤患者的早期营养不良发生率高达68%。肠外营养支持虽然能提供热量，但存在很多缺陷，长期禁食会导致肠道黏膜萎缩，细菌或内毒素进入门静脉循环，从而导致脓毒血症。肠源性感染是造成重症脑炎患者多器官衰竭的主要原因之一[12]。EN有助于维持肠道结构和功能的完整性。在胃肠功能允许的条件下，持续EN治疗是必须的。因此，在TEN不能满足患儿机体对能量的需求的情况下，给予SPN治疗以改善患儿的营养状况[13]。

本研究对比EN和SPN治疗发现，两组患儿TP、ALB、Hb、TRF水平均较干预前降低(P<0.05)，可能与脑炎早期应激反应，瘦体组织(LBM)的急剧消耗有关。营养治疗后，SPN组TP及TRF水平较EN组升高。同时，SPN组患者机械通气时间及PICU住院时间明显低于EN组(P<0.01)，说明SPN使患者获得足够的营养物质的同时，可提高患者的临床疗效。

免疫介导的炎性损伤是病毒性脑炎脑损伤的重要因素。脑炎早期患儿CD3+、CD4+、CD19+细胞百分比、CD4+/CD8+比值、IgG、IgA、IgM水平均受到抑制，患者T淋巴细胞数量减少，辅助T淋巴细胞(Th细胞)失衡，提示患儿免疫功能受损。在EN组、SPN组进行营养治疗后，患儿体液免疫和细胞免疫得到改善，结果表明营养治疗可提高SVE患者的免疫功能状态，这与以往报道一致[14]。CD4+细胞主要表达于Th细胞，参与Th细胞的T淋巴细胞受体(TCR)识别抗原的信号转导。胃肠道不仅是人体主要的消化器官，同时也是炎性反应的启动者，分泌型IgA(占总IgA的90%左右)在肠道黏膜免疫中起关键作用。本研究发现，SPN组营养治疗后CD4+细胞百分比、IgA水平较EN组明显升高，表明SPN可改善患者T淋巴细胞免疫及肠道免疫功能。营养治疗后第7天，EN组和SPN组IgG水平均明显升高(P<0.05)，这可能与脑炎患儿治疗早期应用丙种球蛋白有关。然而，SPN对免疫功能影响的生理学机制尚不清楚，目前尚无相关报道。

本研究结果显示，采用SPN治疗虽然可以促进重症脑炎患儿的免疫功能恢复，提高临床疗效，但也增加了医院感染的风险，以呼吸系统感染和导管相关性血行感染最严重，发生率均为13.56%。分析原因：(1)可能与重症脑炎患儿食管下端括约肌压力降低，胃食管反流率增加或多处于昏迷状态，亚低温治疗，胃肠动力减弱，排空延迟有关；(2)可能与SPN治疗有关。临床已有许多研究报道，肠外营养治疗的患者其导管相关血行性感染的发生率明显升高[15-17]。因此，对于进行SPN支持治疗的患者，应格外注意预防导管相关血行性感染的发生。