校正体重与学龄期肥胖患儿全麻机械通气潮气量相关性研究*

李玲霞,高东梅,胡 彬,代玲杰

1.延安大学附属医院麻醉科(延安716000)；2.延安大学附属医院疼痛康复中心(延安716000)

近年来，随着人们生活水平的不断提高以及饮食结构的逐渐改变，儿童超重及肥胖的数量在全球范围内呈高速度增长趋势[1]，且儿童肥胖率上升速度高于成年人。目前中国是儿童超重和肥胖人数最多的国家[2]。同时，随着儿童日间手术数量的增加[3]，肥胖儿童全麻机械通气也越来越普遍，然而儿童机械通气参数如潮气量等的设置尚无统一标准，主要按照成人潮气量 (10～12ml/kg) 进行参数设置[4]。潮气量参数设置不当会引起患者循环的不稳定、呼吸机相关性肺损伤或肺不张性肺炎[5]，同时影响手术质量，不利于肥胖儿童的预后，更不符合当前提倡的ERAS理念。因此，对肥胖儿童机械通气潮气量的设置进行进一步的探索非常重要。

资料与方法

1 一般资料 选取 2016年 4月至2019月4于本院全麻机械通气下行四肢手术的8～12岁学龄期肥胖儿童患者150例， 男80例,女70例，手术时间1～ 1.5h，年龄8～ 12岁。同时经我院伦理委员会批准，经患者或家属签署知情同意书。并将患者随机分为实际体重组(ABW)、理想体重组(IBW)和校正体重组(CBW)三组，每组 50 例。纳入标准：①年龄8～12岁，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；②体重指数大于等于儿童各年龄体重指数的P95值[6]；③手术时间1～1.5h者；排除标准：①有哮喘病史者；②心功能不全者；③肝肾功能明显异常者。其中儿童理想体重计算公式理想体重(kg)=实足年龄×2+8；儿童校正体重(kg)=理想体重+(实际体重-理想体重)×30%。

2 研究方法 患者入室监测呼吸、HR、SpO2和无创桡动脉检测。记录患儿平躺5min后一般生命体征。建立静脉通路，给予术前药地塞米松2mg、东莨菪碱0.1mg。10min后开始麻醉，使用咪达唑仑0.05 mg/kg芬太尼2～4μg/kg 苯磺酸顺式阿曲库铵0.15 mg/kg，丙泊酚2mg/kg进行诱导，使用内径ID=年龄/4+4加强导管，插管深度(cm)=年龄/2+12，并根据情况选择管径大小和插管深度。三组均采用气管插管机械通气，三组潮气量分别为实际体重、理想体重、校正体重后10ml/kg，呼吸频率为16次/min，术中以七氟烷吸入维持麻醉，手术结束前5min停止吸入，每40min给肌松药1mg。

3 观察指标 术中监测患儿SpO2、HR、MBP(MAP)，并通过呼吸机 观察PETCO2、VT、气道平台压、气道峰压。机械通气后25 min采集动脉血1ml，使用进行血气分析，记录血气分析氧分压PaO2、二氧化碳分压 (PaCO2) 。当PaCO2>45 mm Hg或<35 mm Hg时，调整潮气量大小(PaCO2>45 mmHg时调大潮气量，PaCO2<35 mmHg时调小潮气量，直到PETCO2接近40mmHg为止)。记录每组需要调整潮气量的例数。

结 果

1 三组患者一般资料比较 对三组患者一般资料如身高、体重、年龄、体重指数等进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 三组患者一般资料比较

2 机械通气25min后三组患者潮气量、PETCO2、气道压力的比较 机械通气25min后对三组患儿进行观察，实际体重组潮气量明显大于理想体重组和校正体重组，有统计学差异(P<0.05)；实际体重组PETCO2明显小于理想体重组和校正体重组，理想体重组PETCO2高于校正体重组，有统计学差异(P<0.05)；而实际体重组气道压和气道峰压明显高于理想体重组和校正体重，有统计学差异(P<0.05)。见表2。

3 机械通气25min后三组患儿血气分析及需要调整潮气量参数的人数 理想体重组PaCO2明显高于实际体重组和校正体重组，三组患儿PaO2、氧合指数比较无统计学差异(P>0.05)；而实际体重组和理想体重组需要调整潮气量的人数明显多于校正体重组，有统计学差异(P<0.05)。见表3。

表2 机械通气25min后三组患者潮气量、PETCO2、气，道压力的比较

注：与校正体重组相比，*P<0.05，ΔP<0.05

表3 机械通气25min后三组患儿血气分析及需调整潮气量人数比较

注：与校正体重组(CBW组)相比，*P<0.05；与理想体重组(IBW组)相比，ΔP<0.05

讨 论

1929年，Drinker和Shawtank首次釆用机械通气技术治疗临床重症病人，1934年Frenkner研制出第一台气动限压呼吸机，到目前广泛使用的正压呼吸机，呼吸机在临床的应用已有90年的历史，但目前为止，临床对于儿童机械通气的潮气量设置尚无统一标准，主要按照成人潮气量 (10～12ml/kg) 进行治疗[4]。然潮气量过大或者过小都会引起甚至加重患儿呼吸机相关性肺部损伤[7]以及参数设置不当过度通气或CO2蓄积引起的全身并发症[8]。同时随着儿童全麻手术量的剧增及肥胖儿童的逐年增多，对肥胖儿童呼吸参数进行研究尤为重要。

本研究通过对150例学龄期肥胖患儿机械通气参数潮气量进行研究发现，进行机械通气时，按照三种不同体重设置肥胖患儿潮气量，患儿PaO2和氧合指数皆在正常范围内，相互比较差异无统计学意义(P>0.05)，提示三种不同的潮气量设置方法均可以满足肥胖患儿的氧合需要。而在三组患儿机械通气25min观察并做动脉血气分析后发现，校正体重组PETCO2和PaO2皆在正常范围内，而以实际体重并10ml/kg设置潮气量大小的实际体重组患儿的PETCO2、PaCO2较校正体重组明显减小，提示实际体重组患儿已存在过度通气现象；而过度通气会通过影响细胞外H+使脑血管收缩，使脑血流量和脑氧供明显减少[9]，长时间的大脑氧气供不足会对患儿产生严重影响。另外过度通气会引起呼吸性碱中毒，从而引起一系列代谢并发症，影响患儿苏醒质量。而理想体重组患儿PETCO2、PaCO2较实际体重组高，较校正体重组低，提示其已存在通气不足、CO2蓄积甚至高碳酸血症现象，CO2蓄积及高碳酸血症可使心肌收缩力降低，交感神经的兴奋性增强，使肺血管收缩、肺循环阻力增加，当高碳酸血症性酸中毒时可引起脑血管扩张、脑水肿，致颅内压升高[10]。而急性CO2蓄积致高碳酸血症可使肌张力降低，当膈肌的收缩力降低时，患者的脱机时间明显延长[11]。机械通气25min后观察发现实际体重组患儿气道平台压和气道峰压明显高于其他两组(P<0.05)，而研究认为气道压过高会增加机械通气相关性肺损伤的风险[12]。另外，25min后根据PETCO2及血气PaCO2大小的重新调整潮气量，发现实际体重组和理想体重组需要调整的人数分别为44例和42例，而校正体重组为1例，提示依据实际体重设置潮气量偏大，会引起患儿过度通气，根据理想体重设置潮气量又偏小，会引起肥胖患儿通气不足，而依据校正体重设置潮气量大小的调整人数只有1例，因此临床设置肥胖患儿机械通气参数时可采用较重体重方法。

机械通气时过度通气或通气不足都会给患者带来不利影响，尤其是肥胖儿童患者，因此选择合适的呼吸参数非常重要。而本研究根据校正体重10ml/kg设置肥胖儿童患者潮气量的大小为肥胖儿童机械通气肺保护模式提供了思路，而对于正常儿童是否适用尚需进一步临床试验。