Ⅱ型剖宫产疤痕妊娠手术方式的临床探讨

赵英武, 付 婷

(1. 陕西省铜川市人民医院 妇产科, 陕西 铜川, 727000;2. 陕西省第四人民医院 妇产科, 陕西 西安，710043)

剖宫产疤痕妊娠是指胚胎着床于剖宫产疤痕部位，是剖宫产远期严重并发症，病情进展可伴腹痛、出血甚至子宫破裂危象，危及患者生命[1]。剖宫产疤痕妊娠一旦确诊，需立即终止妊娠。目前临床治疗剖宫产疤痕妊娠时，多进行疤痕妊娠分型[2-3]。微创手术是目前治疗剖宫产疤痕妊娠的首选技术。本研究选取Ⅱ型剖宫产疤痕妊娠患者，对其采取不同术式治疗，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准: ① 符合医学伦理委员会标准; ② 患者分型符合《剖宫产瘢痕妊娠诊断与治疗共识》[4]中Ⅱ型标准; ③ 患者要求手术治疗。排除标准: ① 合并子宫肌瘤、卵巢肿瘤、腺肌症等妇科疾病; ② 伴严重心、肝、肾等器质性疾病; ③ 中途退出研究者。选取本院2016年12月—2019年1月收治的120例Ⅱ型剖宫产疤痕妊娠患者，按术式分为2组各60例。A组患者年龄21～38岁，平均(27.51±5.28)岁; 孕次2～4次; 距上次剖宫产时间14个月～8年，平均(3.76±0.65)年; 停经时间6～10周，平均(8.21±0.65)周。B组患者年龄21～39岁，平均(28.02±5.31)岁; 孕次2～4次; 距上次剖宫产时间13个月～8年，平均(3.81±0.62)年; 停经时间6～10周，平均(8.30±0.64)周。2组患者一般资料比较无显著差异(P>0.05), 具有可比性。

1.2 手术方法

2组患者术前行子宫动脉栓塞术，取仰卧位，双侧腹股沟区常规消毒; 选用局麻，行Seldinger穿刺，置入动脉短鞘; 沿鞘内送入导管，造影显示子宫动脉，在导丝引导下将导管送入子宫动脉; 取明胶海绵细颗粒+造影剂混合液缓慢注入动脉，血流减慢后停止注射，对侧处理措施相同; 术后拔管、拔鞘，穿刺部位压迫止血[5-6]。A组行宫-腹腔镜剖宫产疤痕妊娠病灶切除术联合子宫修补术，患者气管插管全身麻醉，取膀胱截石位，于肚脐、腹部做4个穿刺孔，置入腹腔镜，检查膀胱、子宫等盆腔、腹腔情况，松解粘连，下推膀胱; 置入宫腔镜检查宫腔、颈管结构，吸宫; 透光试验下明确疤痕薄弱部位; 在腹腔镜下切除瘢痕及残余部位，沿疤痕膨隆部边缘切开，逐层进入宫腔，完整切除病灶，肌层及浆肌层行0号可吸收线连续缝合; 术后宫腔镜下观察病灶切除，若病灶残留以等离子刀切除病灶。B组行宫腔镜剖宫产疤痕妊娠病灶切除术，超声检查子宫长度，逐层扩张宫颈，置入宫腔镜下探查宫腔及颈管，吸宫后，环形电极切除疤痕及残余病灶。

1.3 观察指标

① 记录2组手术具体指标、手术成功率及二次手术率; ② 观察2组月经恢复时间及血人绒毛膜促性腺激素(HCG)恢复时间; ③ 观察2组术后大出血、膀胱损伤、宫颈损伤、子宫穿孔等并发症发生情况。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 2组手术指标及术后恢复时间比较

2组手术指标比较，差异有统计学意义(P<0.05); 2组术后恢复时间比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表1。

表1 2组手术指标及术后恢复时间比较

与A组比较, *P<0.05。

2.2 2组手术成功率及二次手术率比较

A组手术成功率高于B组，二次手术率低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组手术成功率及二次手术率比较[n(%)]

与A组比较, *P<0.05。

2.3 2组术后并发症发生情况比较

2组术后无子宫穿孔、大出血情况发生, A组1例患者因膀胱与宫颈黏连紧密且难以分离，术中发现膀胱损伤后行膀胱修补术，并发症发生率为1.67%; B组2例阴道少量出血, 1例膀胱损伤，并发症发生率为5.00%。2组并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

剖宫产疤痕妊娠是目前危害妊娠女性身心健康及生命安全的危急重症。剖宫产切口疤痕部位薄弱，收缩能力差，同时妊娠疤痕部位周围有丰富的血管，一旦开放血窦，将无法自行关闭，导致致命性大出血[7-8]。Ⅱ型剖宫产疤痕妊娠患者疤痕缺损部位完全种植孕囊，此后逐渐向膀胱、腹腔处生长，孕早期有可能发生出血、子宫破裂等危急并发症。目前, Ⅱ型剖宫产疤痕妊娠的治疗方式不够规范，以清宫术、腹腔镜、宫腔镜及子宫切除术等技术为主[9-11]。

在疤痕妊娠中，应用子宫动脉栓塞术可有效预防及控制术中大出血，确保患者生命安全，但不宜将其作为单独治疗手段，而应采取联合术式治疗[12-13]。本研究中, 2组患者术前行子宫动脉栓塞术，其中A组患者手术时间、术中出血量低于B组，手术成功率高于B组，二次手术率低于B组，差异均有统计学意义(P<0.05), 但术后恢复及并发症比较无显著差异[14-15]。究其原因为宫腔镜是治疗疤痕妊娠的主要术式，具有恢复快、并发症少等优势，且能保留子宫，创伤小; 而Ⅱ型剖宫产疤痕妊娠者的孕囊位于剖宫产切口疤痕肌层内，肌层组织变薄、缺如，周围血运丰富，故清宫术及宫腔镜手术难以实施，手术成功率低，具一定局限性[16-17]; 腹腔镜疤痕处病灶切除术为最佳治疗方案，可切除疤痕处病灶，并能修补憩室，对Ⅱ型剖宫产疤痕妊娠具有显著效果。

综上所述，对Ⅱ型剖宫产疤痕妊娠患者实施宫-腹腔镜剖宫产疤痕妊娠病灶切除术联合子宫修补术疗效确切，可作为其最佳治疗方案，值得临床应用。