低频和高频重复经颅磁刺激治疗脑卒中吞咽功能障碍对比*

陈颂玲 胡荣亮 邓筱燕 余铄君

（广东省江门市中心医院康复医学科 江门529000）

脑卒中为发病率较高的脑血管疾病，脑组织处于缺血缺氧状态后会出现一定程度的损伤，甚至还会遗留下神经功能损伤的一系列症状，吞咽功能障碍为其中常见的一种，对患者的营养摄入及生活质量均会带来严重的影响，甚至会导致患者出现饮水呛咳与吸入性肺炎[1]。以往临床对脑卒中吞咽功能障碍患者多采用药物配合吞咽训练治疗，但效果欠佳。近年来，经颅磁刺激技术被应用于脑卒中患者的治疗中，有利于患者神经功能的恢复，具有明显的治疗效果，但临上对经颅磁刺激的频率存在一定的争议。本研究探究低频和高频重复经颅磁刺激（rTMS）治疗脑卒中吞咽功能障碍患者的临床效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2018 年6～12 月收治的50 例脑卒中吞咽功能障碍患者为研究对象。采用随机数字表法分成观察组和对照组各25 例。观察组男13 例，女12 例；年龄39～64 岁，平均（56.28±6.16）岁。对照组男14 例，女11 例；年龄37～64 岁，平均（55.15±6.03）岁。两组一般资料比较无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 入组标准 纳入标准：首次发生脑卒中及sEMG 检测确定存在吞咽障碍、可以耐受康复治疗，自愿加入本次研究并签署知情同意书。排除标准：有认知功能障碍，合并严重心、肝、肾等重要器官功能不全。

1.3 治疗方法 全部患者入组后均进行常规药物治疗及吞咽训练，药物治疗主要包括神经保护药物、抗血小板药物、促进循环及清除自由基药物治疗。吞咽训练30 min/次，1 次/d，主要包括呼吸训练、头颈部控制训练、咳嗽训练、口腔感觉训练、口腔运动训练、气道保护手法等。在上述治疗基础上，对照组采用低频rTMS 治疗，频率设置为1 Hz，运动域值设置为80%MT，每次治疗1 000 次，每次20 min，1次/d，14 d 为1 个治疗周期，每周期间隔2 d，连续治疗2 个周期。观察组采用高频rTMS 治疗，频率设置为5 Hz，运动域值设置为80%MT，每次治疗1 000 次，每次20 min，1 次/d，14 d 为1 个治疗周期，每周期间隔2 d，连续治疗2 个周期。

1.4 观察指标 对两组患者的吞咽功能采用藤岛一郎吞咽评分标准进行评定，满分10 分，分值越低表示吞咽障碍越严重。治疗前后对两组吞咽过程中舌骨上下肌群的表面肌电信号（sEMG）最大波幅值采用肌电诱发电位仪进行检测。

1.5 统计学处理 采用SPSS21.0 统计学软件对数据进行分析。计量资料以表示，采用t 检验；计数资料用%表示，采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后吞咽功能比较 治疗前两组吞咽功能比较，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后两组吞咽功能评分较治疗前显著提高，且观察组治疗后吞咽功能评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组治疗前后吞咽功能比较（分，

表1 两组治疗前后吞咽功能比较（分，

组别 n治疗前 治疗后 t P观察组252.82±0.567.74±0.9222.8410.000对照组252.85±0.717.17±0.8719.2350.000 t 0.1661.678 P 0.4340.029

2.2 两组治疗前后sEMG 最大波幅比较 治疗前两组sEMG 最大波幅比较，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后两组sEMG 最大波幅较治疗前显著提高，且观察组治疗后sEMG 最大波幅值明显大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后sEMG 最大波幅比较（μV，

表2 两组治疗前后sEMG 最大波幅比较（μV，

组别 n治疗前 治疗后 t P观察组25321.24±30.22743.04±45.8538.4060.000对照组25323.85±29.47693.41±40.2932.4300.000 t 0.3094.066 P 0.3790.000

3 讨论

脑卒中患者多数会出现神经损伤，常见的受损神经有迷走神经、舌下神经及舌咽神经等，都会对患者的吞咽功能带来一定程度的影响，造成吞咽障碍[2]。吞咽障碍影响患者正常营养摄入，且容易引起呛咳，威胁患者的生命安全。故临床十分重视对脑卒中患者吞咽障碍的治疗。本研究采用高频和低频rTMS 对脑卒中后吞咽障碍患者进行治疗，观察治疗前后两组患者吞咽功能，并采用肌电诱发电位仪对患者的sEMG 最大波幅值进行监测，以确保更精确地掌握患者吞咽功能的变化。结果观察组吞咽功能评分明显高于对照组，sEMG 最大波幅值明显高于对照组。分析原因为rTMS 具有较多的治疗参数，可调节刺激的位置、强度、时间及频率等，治疗中可以灵活应用[3～5]。患者脑卒中后的神经功能恢复与中枢神经系统的可塑性有很大关系，rTMS 可以直接作用于大脑皮质，明显提高大脑皮质兴奋性，同时rTMS 吞咽皮质后可以记录到相应的运动诱发电位[6～8]。此外，rTMS 还可以刺激迷走神经根及脑皮质，有效提高食管上段环咽括约肌的功能。rTMS 对侧食管运动区域也有一定程度的刺激作用，对运动皮质长时间的刺激可以有效提高吞咽功能。研究通过监测sEMG 来判断患者吞咽功能的改善情况，这是一种无创的监测方法，可以监测肌肉的肌电活动，对肌肉活动时的电信号进行定性和定量分析，简单有效[1]。研究中发现高频rTMS 的治疗效果要好于低频rTMS，这是因为高频和低频rTMS 对神经产生的刺激不同，高频rTMS 会使脑皮质兴奋性增加，改善神经功能，同时也会使健侧突触结构参数出现变化，令突出界面曲率增加，加强健侧突触传递功能。因此高频rTMS 在刺激受损神经的同时也提高了健侧脑的代偿作用，使舌骨上下肌群sEMG 最大波幅值升高[9]。综上所述，采用高频rTMS 治疗脑卒中吞咽功能障碍患者可以明显改善患者的吞咽功能。