指针按压远端阿是穴联合运动疗法治疗落枕的临床观察

马培锋1 沈志全2 韩 旭1 陆 强1

（1 河北省沧州中西医结合医院脑病科，河北 沧州 061001；2 沧州市中心医院针灸科，河北 沧州 061001）

落枕是临床常见症状，为颈部软组织扭伤或炎症改变导致的以急性颈部肌肉痉挛、强直、酸胀、疼痛以致转侧不利为主要症状，疼痛、活动受限症状往往令患者痛苦万分［1-2］。中医认为：落枕多由于长时间的睡眠姿势不正确，头部、肩部缺乏运动，气血流通缓慢，又被风寒侵袭项背所致，其致病机理主要为“静则血凝气滞”“寒性收引”使得颈背部经脉挛急，气血运行不畅，不通则痛，疼痛又使活动受限［3-4］。笔者以往应用指针按压远端阿是穴治疗落枕，疗效显著，且对疼痛、活动受限等症状可快速缓解，且均在短时间内一次治愈，也有报道针对疼痛类疾病尽早选用针刺配合运动疗法，能使病态的肌组织得以快速修复，以改善疼痛和功能障碍症状［5］。今为了进一步验证指针按压远端阿是穴联合运动疗法治疗落枕的疗效，在选用相同阿是穴配合运动疗法的情况下，以强刺激阿是穴为对照组，针对疼痛症状采取VAS评分法，针对颈部活动度参照《中医病证诊断疗效标准》［6］进行研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究资料来自2007年9月—2018年12月河北省沧州中西医结合医院、沧州市中心医院门诊及住院患者80例，采用随机分配方法，随机分配方案的隐藏采用完全的分配方案隐藏方法，将随机号密封，装入不透光的信封，按顺序编码后贴于病例报告表的首页，患者就诊时按照就诊的先后顺序依次取用按顺序编码的病例报告表，打开信封后，根据其随机分组方案对患者采取相应的治疗措施，其中指针按压组（治疗组）40例和强刺激针法针刺组（对照组）40例，入组患者在治疗过程中，有2例（其中治疗组与对照组各1例）患者分别因不能耐受治疗过程中的疼痛及晕针而退出试验，其余78例患者均完成试验。2组患者性别、年龄、病程、疗前颈部视觉模拟评分（VAS） 差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 2组落枕患者一般资料比较 （x±s）

1.2 诊断标准 参考1994年度由中国中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》［6］，检查时嘱患者活动颈部时患者感觉一侧颈项部疼痛较剧，且VAS评分大于6分。

1.3 纳入标准 符合诊断标准；患者自愿接受特定方法治疗，并在此治疗期间未曾同时使用其他治疗方式的。

1.4 排除标准 颈部外伤及手术史患者；颈椎病患者；因其他原因无法配合完成治疗及评估患者。

1.5 剔除和脱落标准 不符合纳入标准、符合排除标准而被误纳入的患者；未按治疗方案治疗或资料不全者。

1.6 中止标准 严重不良反应，不能接受继续治疗者。

1.7 治疗方法 基础取穴及运动疗法治疗：2组患者均采用相同的方法取远端阿是穴及采用运动疗法，阿是穴取穴：患者取坐位，面对医生，双手掌心向下放在医生手掌上，医者双手掌心向上，左右手交叉，接住患者双手，用双手拇指指腹同时以同样力度点按手背侧第2、第3掌骨间并沿第2、第3掌骨间从近端向远端循按查找穴位，认真体会双侧拇指指腹下的感觉，同时嘱患者体会指压处的疼痛感觉，至手背最疼时告诉医者，如此反复1~2次，找到最痛点既是远端阿是穴，医师指下感觉，一般穴位处组织较对侧丰厚，有结节或条索，且大部分与颈背部疼痛位于同侧。运动疗法：在指针点按阿是穴或针刺阿是穴时，嘱患者颈部行左右扭转，低头等动作，尤其是向活动受限侧的扭转运动，运动速度要慢，幅度在可忍受疼痛的情况下运动至最大程度。

1.7.1 治疗组 采用指针按压远端阿是穴联合运动疗法治疗，第一步：阿是穴取穴（同上阿是穴取穴），第二步：指针点按阿是穴联合运动疗法，双手拇指固定于穴位上，用指腹点按穴位，医生配合呼吸调整点穴力度，在呼气时双手拇指随呼气逐渐增加点按力度，具体力度以患者能耐受为度，在呼气末屏气5~7 s，在屏气时手指力度保持不变，此时嘱患者向前、向后、向左、向右活动头部，尤其是活动受限侧，至活动出现疼痛时，让患者保持此时的体位，医师逐渐增大点按阿是穴力度，可缓解颈背部疼痛，提高止痛效果，此时嘱患者头部向疼痛侧运动，可明显改善运动受限症状。反复上诉手法，总治疗时长10 min，如果在10 min内疼痛消失、运动功能完全恢复者，提前结束治疗。

1.7.2 对照组 采用强刺激远端阿是穴联合运动疗法治疗，第一步：阿是穴取穴（同上阿是穴取穴）；第二步：强刺激阿是穴联合运动疗法，具体操作如下:选取阿是穴，常规消毒后，用华佗牌0.30 mm×25 mm，毫针快速进针约10 mm，配合呼吸行捻转手法，医生用拇指、食指紧捏针炳，呼气时拇指向前食指向后行捻针操作，同时将针体向下插入约3 mm，至患者觉针下酸胀感明显时为得气，得气后嘱咐患者活动头颈部，活动范围由小到大，至活动出现疼痛体位时，保持该体位，此时医生行提插针法，提插过程深浅范围约5~7 mm，同时配合捻转行针法，增大刺激力度，可增强止痛效果，缓解疼痛，促进运动受限功能的恢复。总治疗时长10 min，如果在10 min内疼痛消失、运动功能完全恢复者，提前结束治疗。

1.8 观察指标 针对疼痛症状采用视觉模拟评分（VAS）［7］：视觉模拟评分（VAS）为一条长10 cm的直线，两端分别代表无痛和剧痛，0 cm表示无痛，10 cm表示剧痛，患者在其中画线以表示疼痛程度，随着数列由0~10递增，疼痛程度越来越剧烈［6］。2组分别于治疗前，治疗过程中3、5、10、30、60 min由专人针对VAS评分进行记录。

1.9 疗效评定标准 参照《中医病证诊断疗效标准》颈肩部活动度疗效评价［6］。痊愈：头颈肩部功能活动恢复至正常；显效:头颈肩部功能活动明显改善；有效：头颈肩部功能活动改善；无效；治疗前后头颈肩部功能活动无改善。治愈率=痊愈例数/治疗例数×100%，显效率=（痊愈+显效）例数/治疗例数×100%，有效率=（痊愈+显效+有效）例数/治疗例数×100%。

1.10 安全性观察 观察受试者试验过程中的生命体征以及自觉不适症状，如头晕、汗出、心悸、胸闷、恶心、手足发凉、呼吸增快、眼前发黑甚至遗尿、晕倒等。

1.11 统计学方法 采用SPSS 20.0软件进行统计分析，计量资料用均数±标准（x±s）表示，组内治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验，数据不满足t检验的条件时作Wilcoxon秩和检验；计数资料采用х2检验，组间总体疗效比较采用非参数检验。取检验水准α＝0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组落枕患者治疗前及治疗中3、5、10 min视觉模拟评分比较 2组治疗前视觉模拟评分（VAS）比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。2组治疗3、5、10 min VAS评分均较治疗前明显降低，差异比较有统计学意义（均P＜0.05），说明2种治疗方法均可减轻患者疼痛症状；视觉模拟评分（VAS）治疗3 min时治疗组与对照组比较差异有统计学意义（Z=-3.152，P=0.02＜0.05）、5 min时治疗组与对照组比较差异有统计学意义（Z=-5.113，P=0.00＜0.05）、10 min时治疗组与对照组比较差异有统计学意义（Z=-3.850，P=0.00＜0.05），说明治疗组与对照组比较在治疗3 min、5 min、10 min疼痛症状的改变具有统计学意义，2组之间存在明显差别，治疗组对疼痛的缓解效果更佳。见表2。

表2 2组落枕患者治疗前及治疗程中3 min、5 min、10 min视觉模拟评分 （x±s，分）

2.2 2组落枕患者治疗过程中3、5、10 min的痊愈率和显效率比较 由于2组患者治疗3、5 min时均有效且无痊愈病例，我们对2组患者进行了显效率比较，至10 min时2组患者中只有显效、痊愈患者，我们对2组患者的痊愈率、显效率进行了比较。3 min治疗组显效率为59.0%，与对照组显效率2.6%比较，差异有统计学意义 （х2=28.76，P=0.000＜0.05）；5 min治疗组显效率为97.4%，与对照组显效率为10.3%比较，差异有统计学意义 （х2=58.87，P=0.000＜0.05）；10 min治疗组痊愈率为97.4%，与对照组痊愈率为46.2%比较，差异有统计学意义 （х2=25.00，P=0.000＜0.05）；10 min治疗组显效率为100.0%，与对照组显效率为97.4%比较，差异无统计学意义 （х2=1.00，P=0.317＞0.05）。见表 3。

表3 2组落枕患者治疗3 min、5 min、10 min疗效评价 (例)

2.3 2组落枕患者治疗前颈痛及治疗后阿是穴处疼痛VAS评分比较 针对阿是穴治疗过程中出现的疼痛症状，我们采用视觉模拟评分（VAS）法进行评分。2组治疗前，颈痛VAS评分比较（P＞0.05），差异无统计学意义，2组患者具有可比性。2组治疗后10、30、60 min与治疗前颈痛VAS评分比较，VAS评分明显下降，差异有统计学意义（P＜0.05），证明治疗组和对照组因治疗出现的局部疼痛症状均较治疗前的颈痛症状轻，治疗后患者可获益。治疗组与对照组比较治疗10 min时（P=0.06＞0.05），30 min时（Z=-1.403，P=0.16＞0.05），60 min 时 （Z=-1.897，P=0.058＞0.05），均无统计学意义，说明2组因治疗导致的疼痛症状无明显差异。2组治疗60 min与治疗10 min阿是穴处疼痛体验VAS评分比较，明显下降，治疗组（Z=-5.537，P=0.000＜0.05）、对照组 （Z=-5.493，P=0.000＜0.05），随着时间的延长，2组阿是穴处疼痛症状均有明显缓解，比较有统计学意义，提示在治疗后所致的阿是穴处疼痛症状可在1 h内缓解。见表4。

表4 2组落枕患者治疗前与治疗后颈痛VAS评分比较（x±s，分）

2.4 2组落枕患者安全性评价 治疗组有1例患者因治疗过程中不能耐受治疗所带来的疼痛，终止治疗，对照组有1例患者治疗中出现汗出、心悸、头晕等症状，终止治疗。

3 讨论

落枕为临床常见的一种急性颈部损伤性疾病，以一侧颈背部僵硬性疼痛为特征，主要与以下因素有关，首先，中医认为“生病起于过用”，就寝时的不良体位或者枕头高低不宜［8］，夜眠时头颈部处于拉伸或被动压迫（筋脉过用），导致局部肌肉痉挛僵硬，加上睡眠过程中长时间颈肩部无活动（时间因素），可发生静力性损伤，使颈部肌筋不和，气血运行不畅，进而出现局部疼痛不适，活动明显受限等；其次，中医认为“邪之所凑，其气必虚”“风寒之邪不得虚，不能独伤人”，阳气夜行于阴二十五度，人体在睡眠时，卫外之阳气处于相对薄弱的状态，皮肤腠理不得其护卫处于疏松易感状态［9］，“夜间属阴”，气血易于凝敛，此时风寒之邪气因于时易于入侵，“项背部为诸阳经脉交汇之处”其阳气昼夜变化大，同白天阳气旺盛之时比较夜间则处于相对不足状态，此时复受风寒之邪侵袭，导致局部血凝气滞，筋脉不和不通，不通则痛，颈部疼痛、活动受限，发为落枕，由于疼痛症状较重，活动受限明显，对患者的日常生活造成明显的影响。

以往的研究认为运动疗法能够改善局部的血液循环，纠正紊乱的小关节，恢复正常的关节活动度，增加其灵活性，可逐渐舒缓痉挛的肌肉，可通过疏通经气、祛风散寒进而缓解疼痛［10-11］，且运动疗法还可使局部血液循环加速，乳酸能够更快地进入血液，局部无乳酸堆积，疼痛缓解而加强治疗作用［12］。通过我们的临床观察，落枕患者手背部阿是穴的出现，与患者的落枕后颈痛及活动受限成正相关，且手背部的疼痛程度与颈背部疼痛、活动受限程度呈正相关，阿是穴出现的侧别一般为项背部疼痛及活动受限一侧。指针点按阿是穴或针刺阿是穴在得气后，患者颈背部疼痛可迅速缓解、颈部运动受限症状可明显改善，让患者活动头颈部、肩背部，以功能活动出现疼痛为主要活动方向，活动度以患者能忍受为度，在活动至出现疼痛位置时加以提插捻转行针或屏住呼吸加大点按阿是穴力度，可以起到持续缓解颈部肌肉挛急、疼痛，增大颈部的活动度范围的较好疗效。

颈肩部活动度疗效评价及颈部视觉模拟评分（VAS）法，为目前国内比较公认的落枕疗效检验指标，并在落枕及其他急性疼痛疾病评价中广泛应用［13］。我们针对患者的疼痛症状（包括落枕本身及治疗过程中阿是穴处）采取VAS评分法，针对颈部活动度参照活动度疗效评价。由于治疗过程中，患者普遍反映阿是穴处治疗过程中有明显的疼痛症状，且治疗组与对照组均有1例因治疗过程中对疼痛不耐受出现了不适症状而退出治疗，为了明确治疗过程中的疼痛症状对治疗的影响、两种治疗方法所致疼痛之间有无差别、治疗导致的疼痛恢复情况等，我们对2组患者治疗前颈痛VAS评分与治疗后10、30、60 min对阿是穴处由治疗所致的疼痛进行VAS评分比较；2组患者治疗10、30、60 min阿是穴处疼痛体验VAS评分比较；治疗60 min与治疗10 min阿是穴处疼痛VAS评分比较。

本研究结果提示，指针按压远端阿是穴联合运动疗法和强刺激针法针刺远端阿是穴联合运动疗法治疗落枕，起效迅速，疗效确切，治疗后VAS评分均显著下降，疼痛症状及运动障碍均可在短时间内缓解，治疗组与对照组比较，VAS评分下降更为明显，且差异有统计学意义。指针按压远端阿是穴联合运动疗法在治疗3、5 min显效率及治疗10 min痊愈率方面优于强刺激针法针刺远端阿是穴联合运动疗法，差异有统计学意义。安全性方面，由于治疗过程中患者普遍反映阿是穴处疼痛明显，且有2例不能耐受治疗（其中1例出现头晕、眼前发黑、周身冷汗、手足发凉、脉搏减弱、血压下降等晕厥前症状），退出实验，因此我们针对完成实验的2组患者，治疗过程中阿是穴处的疼痛与落枕本身的疼痛进行了比较，结果提示治疗过程中10、30、60 min阿是穴处疼痛VAS评分均较落枕本身所致颈痛VAS评分低，差异显著，有统计学意义，更进一步对阿是穴处的疼痛缓解进行研究，结果提示2组患者60 min时疼痛程度明显缓解，与10 min时比较VAS评分明显降低，提示在完成治疗的2组患者中，治疗过程中的疼痛程度可接受，因治疗导致的阿是穴处疼痛可很快恢复，两组治疗方法均为安全的治疗方法。两组之间的比较结果提示，指针按压组较强刺激针法组阿是穴处VAS评分低，差异显著，有统计学意义，提示指针按压治疗过程中患者的疼痛程度低，且无需消毒、针具等，随时随地都可以进行治疗，可作为落枕的优先选用的治疗方案。由于治疗效果随着指针按压或强刺激针法刺激力度的增大而提高，本治疗方法在治疗过程中要求较强度的刺激，然而治疗过程中的疼痛症状，可以导致患者出现类似晕厥的症状，所以在治疗过程中我们一定要不断的和患者进行交流，及时发现患者的不适症状，防止出现晕厥等不良临床事件。