某社区644例老年原发性高血压患者用药依从性分析

李卫平 ，杨雪琴 ，王 欣

（1.山西医科大学公共卫生学院，山西 太原 030000； 2.山西省太原市第四人民医院重症医学科，山西 太原 030000；3.山西省太原市迎泽区棉花巷社区卫生服务中心全科诊室，山西 太原 030000）

高血压病情顽固，发展缓慢，病程较长，需长期坚持用药，多数患者常因症状严重或无明显症状而改变药物使用剂量，用药依从性较差[1]。有研究指出，高血压患者若持续用药2年，则出血性脑卒中发病率将至少降低30%，可见，良好的用药依从性可能是改善患者预后、降低致残致死风险的关键[2]。目前，我国仅不到40%的高血压患者用药依从性勉强达标，提高高血压患者的用药依从性仍是临床需要解决的难题[3]。本研究中观察了社区老年原发性高血压患者的用药依从性及预后情况，并分析了两者的关系。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：符合《中国高血压防治指南2010》[4]诊断标准，且为原发性高血压；年龄不小于60岁；现阶段至少服用1种降压药物，且服用时间不短于2个月；具备基本的沟通交流能力，能很好地配合调查研究。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及其家属均签署知情同意书。

排除标准：继发性高血压；心、肝、肾等重要脏器功能衰竭；精神或心理异常；有沟通障碍，无法理解或配合治疗。

病例选择：采用整群随机抽样法，选取太原市棉花巷社区2018年1月至6月接受药物治疗的老年原发性高血压患者 644例，其中男 309例，女 335例；年龄60～80岁，平均（69.47±7.32）岁；病程 2～19年，平均（7.02±2.14）年；体质量 47～82kg，平均（62.14±7.21）kg；体质量指数 17 ～26 kg/m2，平均（20.31 ±2.12）kg/m2；初中及以下454例，高中及以上190例。

1.2 方法

调查方法：问卷调查患者对医嘱的执行程度，即原发性高血压药物治疗依从性（CPAT）。本研究中采用中文版Morisky服药依从性量表进行调查[5]，该量表共8个条目。1）您是否有时会忘记服药？2）您是否有时会因其他原因不服药？3）当您服药自觉症状更糟糕时是否自行减药或停药？4）当您旅行或离家时是否会忘记带药？5）您昨天服药了吗？6）当您自觉症状好转时是否会自行停药？7）您是否觉得坚持服药方案很麻烦？8）您不记得服药的频率是怎样的？第1～4，6～7条均以“是”计为0分，“否”计为1分，第5条为反向计分；第8条备选答案包括“一直”“经常”“有时”“偶尔”“从不”，分别计0，0.25，0.50，0.75，1.00 分。满分为 8 分，得分不低于6分表示用药依从性好。

用药方法：为每位患者建立个人健康档案，档案内容包括一般资料（姓名、性别、年龄、受教育程度、烟酒嗜好、体质量、家族史、运动情况等），并记录用药情况、各研究时段的血压值、是否遵医嘱用药等。据此评价其高血压等级，并由有经验的医师为其制订个体化的用药方案，告知患者研究期间的随访时间，随访方式均为门诊随访，每次均需检测血压，记录实验室相关指标检查结果，并由医师根据检查结果合理调整用药方案。治疗期间应告知患者严格遵医嘱用药的重要性，并对其进行有针对性的饮食与运动指导。

血压检测方法：保证测量环境安静舒适，每次测血压前禁止吸烟饮酒，静坐15 min后开始测量，测量期间取坐位，脱去衣袖，将上臂置与心脏等高的位置，使用合适袖带，采用Korotkoff听音法连续测量收缩压（SBP）和舒张压（DBP）各3次，分别取平均值。

分组及评估方法：根据Morisky服药依从性量表调查表结果将患者分为良好依从组（A组）与不良依从组（B组）。并分析老年原发性高血压患者用药依从性不佳的原因。

1.3 观察指标

对比不同服药依从性患者的一般情况，包括性别、年龄、病程、体质量、体质量指数、受教育程度等。并将建档日作为本次研究的起点，以进入终点事件或死亡作为随访终点，终点事件包括因心脑血管疾病住院，各类致死性心律失常，急性冠脉综合征（心肌梗死）、脑血管意外等各类心血管事件。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 患者一般资料

结果见表1。

2.2 入院率及预后

随访期间，共96例患者因心血管疾病入院治疗，入院率为14.91%。其中22例患者死于卒中或冠心病，病死率为3.42%。详见表2。

表1 两组患者一般资料比较

表2 两组患者入院及因病死亡情况比较[例（%）]

2.3 用药依从率与预后相关性

以预后作为自变量，以用药依从率作为因变量，建立Cox比例风险模型，结果发现，高血压患者用药依从率与脑出血、缺血性心脏病、脑梗死密切相关（OR＞1，P＜0.05）。详见表 3。

表3 老年高血压患者用药依从性与预后相关性分析

2.4 用药依从性不佳原因分析

结果见表4。

表4 患者服药依从性不佳原因（n=392）

3 讨论

3.1 用药依从性在高血压发生发展中的作用

高血压治疗期间，医师会判断其合适的血压范围，并给予针对性的治疗干预，通常建议患者在改善生活方式的基础上，推荐其使用24 h长效降压药物控制血压，遵医嘱按时按量用药对于血压控制有重要意义[6]。孟建勋等[7]将用药依从性定义为患者严格按照医师开具处方按时按量用药的可能性。范凯健等[8]的研究表明，高血压患者用药依从性越好，其血压控制效果越理想，各种并发症及心血管事件发生风险越低，预后情况越好。

3.2 用药依从率对高血压预后的影响

PARK等[9]的研究发现，超过40%的患者能尽可能地按医师开具的处方及医嘱用药，其他患者则用药依从性差。用药依从性不佳，最直接的后果就是疾病症状缓解不理想，达不到治愈目的，严重者甚至可致死。美国一项调查结果显示，每年约有12.5万例心血管疾病患者因用药依从性差而致死，而对于其他坚持遵医嘱用药的患者，其住院治疗率至少较服药依从性差的患者减少10%。同时，医师出诊的次数也随之减少，大大减少了其他不必要的治疗[10]。本研究结果显示，棉花巷社区2018年1月至6月老年原发性高血压患者不良依从率为60.87%，且在全部96例入院治疗患者中，有72例用药依从性不佳，22例因其他并发症死亡的患者中，有21例依从性不佳。相关性分析结果显示，老年原发性高血压患者用药依从率与其预后关系密切。可见，老年原发性高血压患者用药依从性降低会提高患者入院治疗的可能性，显著升高其合并心脑血管疾病的风险及死亡率。

3.3 用药依从性差原因分析及干预意见

本研究结果显示，记忆力减退、家属监督不到位为患者用药依从性差的主要原因，这是因为老年人群随着年龄的增长常伴多种疾病，导致记忆力减退、生活自理能力降低、认知分辨能力下降，但还需服用其他药物，品种较多，患者易对药品使用名称、剂量、方法、用药时间等记忆不清或混淆，若家属监督照顾不到位，则将出现漏服、误服或多服等情况，从而降低了用药依从性[11]。此外，老年高血压患者对疾病危害认识不足，自我保健意识缺乏也可能是导致用药依从性差的主要因素。这是因为有相当一部分高血压患者症状轻微甚至无症状，其对疾病重视度不高，常存在以下3个认识误区：①用药后血压正常便可停药；②更信赖非药物治疗带来的价值，无法坚持长期用药甚至出现擅自停药等情况；③虽患有高血压，但因平时无明显症状及不适，故拒绝长期服用抗高血压药物[12]。

社区是高血压防治的“主战场”，提高高血压患者疾病知晓率、有效控制并治疗疾病是高血压防治的重要目标[13]。社区工作者应加强健康教育，指导患者进行自我管理，在改变自身不良生活习惯的基础上坚持长时间用药，提高血压有效控制率，以降低各种心血管事件发生风险[14]。社区工作者应在给予老年高血压患者合理用药指导的同时，从服药剂量、用药时间及复诊时间等方面帮助患者了解用药依从性良好对改善预后的重要意义。

综上所述，老年原发性高血压患者抗高血压药物用药依从性降低会显著增加多种心脑血管疾病发生率，提高入院率，甚至增加死亡风险；老年患者记忆力减退、合并基础疾病多等可能是导致用药依从性不佳的关键原因，临床医师应有针对性地帮助患者提高抗高血压药物用药依从性，以改善预后。